Queen Med - Tromboembolismo venoso

Recomendações gerais

O tratamento de TEV é realizado por etapas, havendo uma variedade de opções, conforme a disponibilidade do medicamento, condição de estabilidade do paciente, histórico de trombocitopenia induzida por heparina ou hipersensibliidade e função renal do paciente.

As principais opções envolvem :

- Heparinas de baixo peso molecular;

- Heparinas não fracionadas por via venosa;

- Heparinas não fracionadas por via subcutânea;

- Fondaparinux

- Antagonistas da vitamina K.

- Novos anticoagulantes

Falaremos das etapas do tratamento assim como detalhes das estratégias:

1a. ETAPA - Sugere-se, como tratamento inicial para pacientes com TEv agudo, confirmado ou suspeito, em pacientes ESTÁVEIS, a utilização de qualquer um dos seguintes agentes:

Heparina de baixo peso molecular ( a mais usada é a Enoxaparina), via subcutânea ou
Heparina não-fracionada, via intravenosa --> Tratamento de escolha para pacientes com DCE ≤ 30 ml/min e para pacientes instáveis (persistentemente hipotensos), com risco aumentado de sangramento, quando preocupação com absorção subcutânea (em geral obesos com IMC > 35) ou quando trombólise estiver sendo cogitada ou
Heparina não fracionada, via subcutânea, sem necessidade de monitorização de KTTP
Fondaparinux.

2a. ETAPA - Sugere-se, como tratamento de manutenção, pelo tempo determinado de acordo com a condição de base, a utilização de qualquer um dos seguintes agentes:

Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina)
Antagonistas da vitamina K (Varfarina): Deve ser utilizada em conjunto com Enoxarapina, Heparina não-fracionada ou Fondaparinux por, no mínimo, 5 dias e até que o INR esteja dentro da faixa-alvo (entre 2,0 e 3,0), por, pelo menos, 24h. Tratamento com antagonistas da vitamina K, clique aqui
"Novos anticoagulantes": Exemplo, Dabigatrana e Rivaroxaban. Ver novos anticoagulantes. Clique aqui

Tratamento inicial em pacientes ESTÁVEIS e com função renal normal, sem história de trombocitopenia induzida por heparina

HEPARINAS

A heparina ( marca mais conhecida Liquemine), é um conjunto de mucopolissacarídeos que atuam como co fator que aumenta a atividade da Enzima Antitrombina III. Esta enzima degrada os fatores da coagulação ( II, IX, X) e principalmente a Trombina. Portanto a heparina age, em ultima análise, reduzindo o fatores pró coagulantes através da Antitrombina III.

De onde é Produzido?

A Heparina Sódica é obtida através da mucosa intestinal suína ou de pulmão bovino. Por este motivos, muitos dos leitores irão lembrar da falta de Liquemine no mercado mundial há 2 – 3 anos. O fato decorria de contaminação da matéria prima suína de procedência Chinesa e que poderia provocar reações adversas graves e até morte relacionada a medicação finalizada.

A) Heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina), via subcutânea (SC)

Há evidências de que o peso dos pacientes é subestimado no Serviço de Emergência e deste modo são utilizadas subdoses de enoxaparina de acordo com o dosagem do fator anti-Xa. As ampolas de enoxaparina possuem a apresentação de 20, 40, 60 e 80 mg. Somente as ampolas de 60 e 80 mg são milimetradas, deste modo é possível administrar a dose correta de enoxaparina de acordo com o peso e não doses “aproximadas”.

Posologia

1 mg/Kg, via subcutânea, de 12/12h (esquema preferencial) ou 1,5 mg/Kg, via subcutânea, uma vez ao dia;
Evitar em pacientes com creatinina > 2,0 ou DCE < 30 ml/min;
Não há necessidade de monitorização laboratorial.

Situações especiais :

Em idosos acima de 75 anos: 0,75 mg/Kg SC de 12/12 horas;

Em pacientes com função renal estável e clearance de creatinina entre 10-30 ml/min: 1 mg /Kg SC 1 vez ao dia;

Em pacientes com lesão renal aguda (clerance de creatinina<10ml/min). Não utilizar enoxaparina. Utilizar preferencialmente HNF. Em obesos: usar 1 mg /Kg SC 12/12 horas até 144 Kg* acima de 144 Kg.

B) Heparina não fracionada, sem necessidade de monitorização do KTTP, via subcutânea

Dose inicial, em bolus, 5000UI, via intravenosa, seguida de duas doses diárias (12/12h) de 250 UI/Kg/dose, via subcutânea, ou
Dose incial, de 333 UI/Kg, via subcutânea, seguido de duas doses diárias (12/12h) de 250 UI/Kg/dose, via subcutânea.

C) Heparina não fracionada, via intravenosa (IV):

80 UI/Kg em bolus, via intravenosa; iniciar, após, com infusão a 18 UI/Kg/h (diluir 5000 UI (1 ml) em 99 ml de solução fisiológica (0,9%) ou solução glicosada 5% - concentração de 50 UI/ml);
Monitorizar com KTTP, solicitando umas vez a cada 6h nas primeiras 24h, e, após, a cada 24h. Quando estável/dentro do alvo por 48h pode ser solicitado a cada 48h;
Agente preferencial em pacientes com perda de função renal (especialmente se Creatinina > 2,0 e/ou DCE < 30 ml/min) e/ou em pacientes obesos, com IMC > 30;
Deve-se procurar manter entre 1,6 e 2,3 vezes o KTTP/TTPA do controle.

Como diluir?

As Diluições sugeridas para a maioria das indicações é:

– Heparina Sódica ( 5000 UI/ml) – 25.000 UI ou 5 ml

– Solução Glicosada 5% 245ml

Concentração final da Solução: Heparina 100 UI /ml

– Heparina Sódica ( 5000 UI/ml) – 12.500 UI ou 2,5 ml

– Solução Glicosada 5% 247ml

Concentração final da Solução: Heparina 50 UI /ml

Administrar em bomba de infusão contínua.

OBS: Sempre avaliar a plaquetometria antes de iniciar heparinização pela possibilidade de plaquetopenia induzida por heparinas.

CUIDADOS QUANTO A HEPARINIZAÇÃO PLENA VENOSA

1. A solução deve ser agitada a cada 6 horas para evitar precipitação da heparina no frasco. A solução tem estabilidade de 24 horas. Trocar solução e equipo a cada 24 horas.

2. Dose inicial 80 U/kg em bolus, seguida da infusão contínua de 18 U/kg/h.

3 - Coletar o TTPA (tempo de tromboplastina parcial ativada) 6 horas após o início da infusão, bem como 6 horas após cada ajuste. Após 2 horários consecutivos de controle com os exames dentro da faixa terapêutica desejada, a coleta dos exames poderá ser realizada a cada 12 horas,

4. De maneira geral o TTPa alvo varia entre 50 e 70 segundos.

Outro parâmetro de avaliação de anticoagulação é a dosagem de níveis plasmáticos de heparina que devem ficar entre 0,35 a 0,7 Uinidade/ml.

5. A partir do 5 dia de heparinização é necessário dosagem de plaquetas pelo risco de plaquetopenia induzida por heparina e repetida a cada 3 dias até pelo menos o 14º dia, o que a partir desta data se reduz o risco desta complicação.

FONTES

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Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schuünemann HJ, . Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012 Feb;141(2 Suppl):7S-47S.
Terra-Filho M, Menna-Barreto SS, . [Recommendations for the management of pulmonary thromboembolism, 2010]. J Bras Pneumol 2010 Mar;36 Suppl 1:S1-68

http://www.iepmoinhos.com.br/iprotocolos/publico/protocolos/informacoesQuadrinho/6906

https://www.hcrp.usp.br/revistaqualidade/uploads/Artigos/186/186.pdf

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http://utianestesiaunifesp.com.br/uti/arquivos/Protocolo%20e%20Procedimentos%20Operacionais/Protocolo%20-%20Controle%20de%20hepariniza%C3%A7%C3%A3o%20plena%20na%20UTI.pdf

Raschke RA, Gollihare B, Peirce JC. The effectiveness ofimplementing the weight-based heparin nomogram as a practiceguideline. Arch Intern Med. 1996;156:1645-9.