Novos anticoagulantes Como usar no tromboembolismo venoso (TEV)
Os pacientes com TEV na fase aguda são frequentemente tratados inicialmente com um anticoagulante parenteral, como a heparina não fracionada ou uma heparina de baixo peso molecular (HBPM), como a enoxaparina (Clexane®). Qualquer opção que seja tomada está igualmente bem embasada na literatura quanto a desfechos positivos e negativos, pois todos são associados com taxas semelhantes de mortalidade, recorrência de TEV, ou chance de hemorragia grave.
Para a maioria dos pacientes, antagonistas de vitamina K por via oral como a varfarina (ou coumadin) são tradicionalmente iniciados no mesmo dia de início da terapia parenteral, sendo feita dose apenas após o início da anticoagulação parenteral, e então a dose é titulada para manter um INR entre 2 e 3. Porém, existem atualmente outras oções conhecidas como novos anticoagulantes que apresentam igualdade de efeito, com vantagens posológicas e de manejo laboratorial, sem necessidade de titular INR ou TTPA. Abaixo explanatemos de forma objetiva os tipos e modo de usar
1. inibidor direto da trombina (ou fator II).
A primeira droga lançada foi o etexilato de dabigatrana (Pradaxa®), pró-fármaco que, após conversão no princípio ativo, se liga de maneira direta e reversível à trombina ativada (Fator IIa). Seu início de ação ocorre 2 h após a administração e sua meia-vida é de 12-17 h. Apresentação: 75mg; 110mg; 150mg.
Posologia:
Tomar 150mg, 2x/dia (após 5 a 10 dias de anticoagulação parenteral). Não necessita de controle laboratorial.
Redução da dose para 110mg , 12/12h é recomendado em pacientes com maior risco de sangramento, incluindo pacientes com ≥75 anos, com um ou mais fatores de risco para sangramento.
Este medicamento não deve ser aberto ou mastigado.
2. Antagonista do fator Xa
Os três tipos já disponíveis no Brasil – Rivaroxabana (Xarelto®), Apixabana (Eliquis®) e Edoxabana (Lixiana®) – são inibidores diretos do fator X ativado (FXa), citados na ordem de liberação no nosso país. Teoricamente, a inibição do fator FXa proporciona um mecanismo mais eficiente de controlar a formação de fibrina do que a inibição do fator FIIa (a supressão de uma molécula de FXa pode resultar numa redução da atividade da trombina 100 vezes superior à conseguida pela inibição de uma molécula de FIIa)³.
2.1. Rivaroxabana
A rivaroxabana é um anticoagulante oral que age inibindo a ação do fator de coagulação Xa.
Apresentação: comprimidos de 10mg, 15mg ou 20mg Nomes comerciais: Xarelto®.
Posologia:
– Tratamento de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (TEP)
Dose: 15mg VO 2x por dia por 3 semanas, seguido de 20mg VO 1x por dia após.
– Profilaxia de TVP em artroplastia de quadril ou joelho – dose 10mg VO 1x por dia por 5 semanas ou por 2 semanas, respectivamente.
Cuidados: tomar sempre após se alimentar. O comprimido pode ser triturado e misturado com água se dificuldade para deglutir ou se sondas gástricas.
Contra-indicações: hipersensibilidade à droga. Hemorragia ativa clinicamente significativa. Doença hepática associada a coagulopatia e risco de hemorragia clinicamente relevante (Child Pugh B e C).
Não é recomendado o uso em pacientes com ClCr < 15 ml/min.
Uso na gravidez: C. Não deve ser utilizada na gravidez ou durante o período de amamentação. Dados em animais sugerem que a rivaroxabana atravessa a barreira placentária e é secretada em pequenas quantidades no leite materno.
2.2. Apixabana
O apixaban (Eliquis®) é um inibidor oral do fator Xa. É droga que inibe a atividade do fator Xa livre e ligado a plaquetas, de forma reversível e seletiva, além de bloquear a atividade da protrombinase
Tratamento de trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar (EP )
A dose recomendada de Eliquis® é de 10 mg duas vezes ao dia, por via oral, durante 7 dias, seguida de dose de 5 mg duas vezes ao dia, por via oral.
Insuficiência Renal:
Nenhum ajuste de dose é necessário em pacientes com insuficiência renal leve ou moderada.
Em pacientes com insuficiência renal grave, o uso deve ser criteriosamente avaliado pelo médico. Em pacientes com depuração de creatinina menor que 15 mL/min ou em diálise, o uso não é recomendado.
Insuficiência Hepática:
nenhum ajuste de dose é necessário para pacientes com insuficiência hepática leve ou moderada e não é recomendado para casos de insuficiência hepática grave.
2.3. Edoxabana
Nome comercial Lixiana®
A dose recomendada é de 60 mg de edoxabano uma vez por dia após a utilização inicial de um anticoagulante parentérico durante pelo menos 5 dias.
O edoxabano e o anticoagulante parentérico inicial não devem ser administrados simultaneamente.
A dose recomendada é de 30 mg de edoxabano uma vez por dia em doentes com um ou mais dos fatores clínicos seguintes:
• Compromisso renal moderado ou grave (depuração da creatinina (ClCr) 15 - 50 ml/min)
• Baixo peso corporal ≤ 60 kg
• Utilização concomitante dos seguintes inibidores da glicoproteína-P (gp-P): ciclosporina, dronedarona, eritromicina ou cetoconazol.
Uma duração curta da terapêutica (de pelo menos 3 meses) deve basear-se em fatores de risco transitórios (por exemplo, cirurgia recente, traumatismo, imobilização), sendo que durações mais prolongadas devem basear-se em fatores de risco permanentes ou em TVP ou EP idiopáticas.
Doses para Tratamento de Tromboembolismo venoso
1. RIvaaroxabana (Xarelto®)
Dose: 15mg VO 2x por dia por 3 semanas, seguido de 20mg VO 1x por dia após.
Cuidados: tomar sempre após se alimentar. O comprimido pode ser triturado e misturado com água se dificuldade para deglutir ou se sondas gástricas.
Para pacientes com insuficiência renal moderada ou grave, a dose recomendada é de 15 mg uma vez ao dia.
Não é recomendado o uso em pacientes com ClCr < 15 ml/min.
2. Apixabana (Eliquis®)
Dose : 10 mg duas vezes ao dia, por via oral, durante 7 dias, seguida de dose de 5 mg duas vezes ao dia, por via oral.
3. Edoxabana ( Lixiana®)
Dose: recomendada é de 60 mg de edoxabano uma vez por dia após a utilização inicial de um anticoagulante parentérico durante pelo menos 5 dias.
A dose recomendada é de 30 mg de edoxabano uma vez por dia em doentes com um ou mais dos fatores clínicos seguintes:
• Compromisso renal moderado ou grave (depuração da creatinina (ClCr) 15 - 50 ml/min)
• Baixo peso corporal ≤ 60 kg
• Utilização concomitante dos seguintes inibidores da glicoproteína-P (gp-P): ciclosporina, dronedarona, eritromicina ou cetoconazol.
Troca de anticoagulantes:
– AVK para inibidor direto do fator Xa (IDFXa): se o paciente estiver tomando algum antagonista da vitamina K (ex.: varfarina), suspender a medicação, e iniciar IDFXa assim que o INR estiver menor ou igual a 2,5 no tratamento de TVP ou TEP.
– IDFXa para AVK: nos primeiros dias tomar junto o IDFXa e AVK. Suspender IDFXa quando INR > ou = a 2,0.
– Heparina não fracionada (HNF) EV para IDFXa: iniciar IDFXa assim que desligar a bomba de infusão contínua da heparina.
– Heparina de baixo peso molecular (HBPM) SC para IDFXa: iniciar IDFXa 0 a 2hs antes do horário da próxima dose da HBPM.
– IDFXa para Heparina: iniciar heparina (HNF ou HBPM) no horário da próxima dose do IDFXa
Fontes
https://cardiopapers.com.br/guia-de-medicamentos-cardiovasculares-rivaroxabana/
https://www.sanarmed.com/tromboembolismo-pulmonar-tep-como-prescrever-os-anticoagulantes-e-tromboliticos-yellowbook
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/6134/novos_anticoagulantes_no_tratamento_do_tromboembolismo_venoso.htm
https://pebmed.com.br/novos-anticoagulantes-orais-noacs-comparativo-das-drogas-disponiveis-no-brasil/
https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/lixiana-epar-product-information_pt.pdf
https://www.farmadelivery.com.br/media/upload/pdf/BULAS/PFIZER/eliquis.pdf
https://www.bayer.com.br/sites/bayer_com_br/files/2021-03/Xarelto%2015%20mg%2020%20mg_Bula%20Paciente.pdf
https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/pradaxa-epar-product-information_pt.pdf
https://www.hospitalsiriolibanes.org.br/institucional/gestao-da-qualidade/Documents/2018-11-01-protocolos/Protocolo%20TEV/Protocolo%20TEV_VF.pdf