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Tratamento da Rosácea

Considerações iniciais

A rosácea se caracteriza por pele sensível na face, com barreira cutânea comprometida e hiper‐reatividade vascular. Muitos pacientes se queixam de sensibilidade exagerada aos agentes de limpeza e cosméticos. Portanto, orientações sobre fatores desencadeantes e agravantes e medidas gerais sobre o cuidado da pele são fundamentais em qualquer forma e gravidade para a manutenção da integridade da pele em longo prazo e para o sucesso do tratamento.

As orientações devem ser dirigidas à identificação e prevenção da exposição a fatores desencadeantes, que causam agressão à barreira cutânea e/ou vasodilatação.

Cuidados gerais

Os cuidados gerais devem incluir:

limpeza suave, apenas uma a duas vezes ao dia, com agentes sem sabões, ou seja, loções para peles sensíveis como água micelar ou com sabonetes suaves, com pH 5,5;
uso diário de hidratantes não gordurosos, com composição semelhante ao fator de hidratação natural da pele, de preferência rico em ceramidas, ácido hialurônico, glicerina, alantoína, licorice, niacinamida, óleos de plantas (triglicerídios, polifenóis, triterpenos, ácidos graxos livres, fosfolípides, antioxidantes, como tocoferol etc.) e sem alfa‐hidroxi‐ácidos.
Devem ser evitados cosméticos à prova de água, pela dificuldade de remoção, tônicos e adstringentes que contêm álcool, mentol, cânfora, óleo de eucalipto; produtos com laurilsulfato de sódio, fragrâncias fortes, ácidos de frutas e esfoliantes.

Hidratação

Como a inflamação compromete a função de barreira, aumenta a perda de água transepidérmica e deixa a pele seca e sensível, os hidratantes com função oclusiva e umectante devem ser aplicados, preferencialmente à noite, quando a recuperação da barreira epidérmica é mais lenta e a permeabilidade e a perda de água são mais elevadas. Os hidratantes para peles sensíveis são mais indicados, alguns com pigmento verde, útil para mascarar o eritema.

Fotoproteção

A fotoproteção de amplo espectro deve ser diária, contínua, com fator de proteção superior a 30, preferencialmente contendo dimeticone, óxido de zinco ou dióxido de titânio para evitar dermatite irritativa e coloridos, que funcionam como corretivos. A camuflagem é muito útil quando existe eritema transitório ou persistente, melhora o impacto na qualidade de vida e reduz o estresse causado pela aparência da pele.
Mesmo com cuidado na escolha dos produtos a serem prescritos, sempre há riscos de eventos adversos, dada a sensibilidade da pele, e isso deve ser esclarecido aos pacientes.

Tratamentos tópicos

Visam a controlar os surtos, com opções terapêuticas que levem ao controle eficaz, boa tolerabilidade, satisfação e impacto positivo na qualidade de vida. É relevante enfatizar que, apesar de não haver tratamento de cura, existem chances de melhora total e longos períodos de remissão. Nos casos leves a moderados, os tratamentos tópicos têm bom nível de evidência e podem ser suficientes. Os tratamentos tópicos mais citados na literatura são:

metronidazol a 0,75% em gel ou creme e 1% em creme;
ácido azelaico 15% em gel ou 20% em creme;
agonistas do receptor α‐1 adrenérgico (tartarato de brimonidina 0,5% em gel e oximetazolina 1% em creme) e
ivermectina 1% em creme.
Apesar de ainda não ser vendida no Brasil, a minociclina tópica em espuma a 4% também tem sido descrita mais recentemente.

A) O metronidazol tem como principais mecanismos de ação são o efeito anti‐inflamatório e a redução da densidade de Df. No Brasil, está disponível para venda a 0,75% em gel; as demais apresentações podem ser usadas sob manipulação.

B) O ácido azelaico é considerado eficaz por sua atividade anti‐inflamatória estabelecida em estudos in vitro, por meio da inibição das funções dos neutrófilos e geração de espécies reativas de oxigênio (ROS). Estudo recente demonstrou seu efeito anti‐inflamatório in vivo na acne da mulher adulta, por meio da redução significativa da expressão do TLR‐2 que também está envolvido na fisiopatologia da rosácea. No Brasil, estão à disposição as apresentações do ácido azelaico a 15% em gel e a 20% em creme.

C) Os agonistas do receptor α‐1 adrenérgico presentes nos vasos dérmicos, particularmente nas arteríolas, determinam vasoconstrição. A brimonidina 0,5% gel foi aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) em 2014.

Os autores sugeriram que o seu uso poderia ser útil apenas para o eritema persistente. Ainda em 2017, o FDA aprovou o uso da oximetazolina 1% creme, uma vez ao dia, de manhã, para o eritema persistente. Vários autores comprovaram a eficácia desse fármaco na melhora do eritema em dois graus de acordo com a escala usada. Eventos adversos como dermatite e/ou eritema, parestesia, dor, ressecamento e prurido ocorreram em 8,2% dos pacientes, mais frequentes nos primeiros 90 dias do tratamento; apenas 3,2% dos pacientes interromperam uso, sem pioria do eritema. Houve rebote em menos de 1% dos pacientes. Evidentemente, não houve efeito sobre as telangiectasias. No Brasil, só é possível o uso da brimonidina 0,5% em gel, a qual já é comercializada.

D) A ivermectina 1% em creme é indicada para a rosácea papulopustulosa moderada a grave, com menor eficácia na forma mais branda, com menos lesões. Mais recentemente, têm sido descritos seus efeitos benéficos sobre alterações oculares. Seu mecanismo de ação se baseia na inibição da via da catelicidina e na redução da densidade de Df que ativa o receptor TLR‐4, com liberação de mediadores inflamatórios, ou seja, atua como anti‐inflamatório, com diminuição da expressão do TNF‐α e IL‐1 beta. O papel de Df na rosácea ainda é controverso; no entanto, alguns autores sugerem que a demodicidose rosácea‐símile e a rosácea podem ser consideradas dois fenótipos de uma mesma doença que melhoram pela ação não só anti‐inflamatória, mas também antiparasitária da ivermectina. Os efeitos colaterais foram: irritação, xerose, queimação e prurido. No Brasil, pode‐se usá‐la sob a forma de manipulação.

E) Outros agentes tópicos para o tratamento da rosácea já relatados em publicações antigas são: sulfacetamida de sódio 10%, loções de enxofre 5% ou 10%, peróxido de benzoíla 5% e os retinoides (retinaldeído 0,05%; tretinoína 0,025% ou 0,05%). Os dois últimos apresentam alto risco de causar dermatite irritativa e só têm o uso justificado se a rosácea estiver associada à acne ou fotoenvelhecimento.

Tratamentos sistêmicos

Casos mais graves ou refratários exigem tratamento sistêmico isolado ou, mais comumente, associado ao tópico.

As drogas de uso sistêmico são os antibióticos, especialmente do grupo das ciclinas (tetraciclina, doxiciclina e minociclina), metronidazol e isotretinoína, as quais serão detalhadas a seguir, sendo ressaltados seus eventos adversos que devem ser monitorados.

Apesar de na prática ser frequente o uso da limeciclina em nosso país, não há evidências no tratamento da rosácea. Entre as medicações orais citadas, a doxicilina e a minociclina podem ser usadas no Brasil sob a forma de manipulação; as demais são comercializadas.

Os antagonistas do receptor β‐adrenérgico, também chamados betabloqueadores, como carvedilol, atenolol, nadolol, propranolol, de uso sistêmico, têm propriedades vasoconstritoras no músculo liso das arteríolas dérmicas e não atuam nos capilares. Os efeitos colaterais mais temidos são o risco elevado de hipotensão e bradicardia.

Tratamentos de acordo com o fenótipo

Abordagem global no manejo da rosácea deve ser baseada no conhecimento e na escolha das várias opções terapêuticas tópicas e sistêmicas de acordo com o fenótipo e a gravidade da doença.

1. Eritema transitório

Quando prevalece o eritema transitório, também conhecido por flushing, não há tratamento com evidência estabelecida. Orientam‐se medidas gerais e cuidados com a pele. Podem ser usadas máscaras calmantes com camomila, matricária, chá verde etc. Não são mais indicados os agonistas alfa‐adrenérgicos tópicos e os betabloqueadores orais.
O uso da toxina botulínica, em injeções intradérmicas, foi sugerido em relatos de casos, com sucesso, podendo representar uma opção terapêutica que necessita de mais estudos.

2. Eritema persistente

Para o eritema persistente são recomendados os agonistas alfa‐adrenérgicos, como o tartarato de bromonidina 0,5% em gel e oximetazolina 1% em creme. Podem ser usados laser e luz intensa pulsada (LIP).

3. Telangiectasias

As telangiectasias devem ser tratadas com tecnologias como a LIP, com filtros de 550 ou 600nm e laser, com sucesso amplamente documentado. O mecanismo de ação do laser é o da fototermólise seletiva e o cromóforo alvo é o pigmento da hemoglobina presente nos vasos sanguíneos. É método seguro e efetivo, com resultados secundários, como redução do eritema, melhora da textura cutânea e, às vezes, redução das pápulas e pústulas. São necessárias múltiplas sessões (até 15) com intervalos de uma a três semanas. Os parâmetros devem ser ajustados individualmente, de acordo com fototipo, gravidade e tolerância, a fim de minimizar os efeitos colaterais. Existem poucos relatos na literatura sobre o tempo de remissão da rosácea, mas acredita‐se que pode chegar a um ano. A eletrocauterização é uma opção.

4. Lesões inflamatórias, papulopustulosas

Para as lesões inflamatórias, papulopustulosas, são indicados tratamentos tópico e/ou sistêmico. Para formas leves a moderadas, a ordem de preferência inclui ácido azelaico, ivermectina, metronidazol tópico e doxiciclina 40mg/dia;
para formas graves, ivermectina tópica, doxiciclina 40mg/dia e isotretinoína oral em dose diária baixa, de 0,25−0,3mg/kg, em uso off label.
Outras opções, sem evidência, são: tetraciclina, limeciclina, minociclina, azitromicina, metronidazol oral, alfa‐agonistas tópicos, sulfacetamida, inibidores da calcineurina e retinoides tópicos.
A ação anti‐inflamatória da doxiciclina na dose de 40mg/dia combinada ao uso do metronidazol 1% em gel. A dose de 40mg foi comparada à de 100mg/dia, com a mesma eficácia. Do mesmo modo, a eficácia foi demonstrada com o uso combinado com ivermectina 1% em creme. No Brasil, como ela não é comercializada, pode‐se prescrever a elaborada em farmácias de manipulação; no entanto, merece citação que a doxiciclina difere da vendida nos EUA, que apresenta liberação lenta, fator que pode acarretar alguma modificação na biodisponibilidade e farmacocinética e, consequentemente, na eficiência da substância.
A isotretinoína oral só é aprovada para acne moderada a grave, proporcionando a cura ou a remissão prolongada. Muitas indicações não aprovadas, como a rosácea, têm sido relatadas. A perspectiva de eficácia se relaciona à amplitude de seus mecanismos de ação, particularmente a potente inibição das glândulas sebáceas e as propriedades anti‐inflamatórias pela modulação do TLR‐2, que tem expressão aumentada nos queratinócitos na rosácea. A isotretinoína tem elevado grau de recomendação para rosácea papulopustulosa moderada a grave ou recidivante ou não responsiva à antibioticoterapia.
Para controlar melhor as recidivas, estudos sugeriram esquema de tratamento com isotretinoína 10−20mg/dia por quatro a seis meses e posteriormente manutenção com microdoses contínuas (0,03−0,17mg/kg/dia – média de 0,07mg/kg/dia) por até 33 meses, resultando em melhor opção do que múltiplos ciclos de antibioticoterapia. O outro estudo usou doses intermediárias, ou seja, dose diária inicial de 20mg/dia por quatro meses, com redução rápida do eritema e lesões inflamatórias e posterior redução lenta e progressiva da dose, por seis meses, até 20mg/semana, com recidiva de 45% dos casos no seguimento de 11 meses.
A isotretinoína oral associada ao corticosteroide oral (prednisona, 40−60mg/dia) é considerada tratamento de escolha para a rosácea fulminante, variante muito grave. Recomenda‐se iniciar com dose diária baixa (0,2mg/kg a 0,5mg/kg), depois aumentada (até 0,5mg/kg a 1mg/kg) por três a quatro meses.
Os efeitos colaterais são bem conhecidos, dose‐dependentes, previsíveis, preveníveis e controláveis com cuidados precoces. Os mais comuns são os cutaneomucosos, tais como queilite (presente em 100% dos pacientes), xeroftalmia, conjuntivite, ressecamento nasal, epistaxe e dermatite irritativa. Podem ocorrer alterações laboratoriais como elevação das enzimas hepáticas, dos níveis de triglicérides e do colesterol, elevação da fração LDL e diminuição da fração HDL.
O monitoramento clínico e laboratorial deve ser feito antes, repetido oito semanas após o início do tratamento e feitas reavaliações apenas para os alterados. Atenção especial deve ser dada à teratogenicidade, uma vez que a rosácea compromete, frequentemente, mulheres adultas em idade fértil.

5. Rosácea fimatosa

Na rosácea fimatosa, há hiperplasia de glândulas sebáceas, tecido conectivo e vasos sanguíneos.A rosácea fimatosa é um subtipo de rosácea caracterizado pelo espessamento da pele, levando a um aumento e deformação, especialmente no nariz, condição conhecida como rinofima. A pele pode ficar avermelhada, endurecida, com poros dilatados e nodularidades superficiais irregulares. É mais comum em homens acima de 50 anos, e além do nariz, outras áreas como queixo, testa, orelhas e bochechas podem ser afetadas
Por suprimir a atividade da glândula sebácea, a isotretinoína oral pode atrasar a progressão quando usada na fase pré‐fibrótica ou fima inflamatório. Há relatos que comprovam redução do tamanho, do número e da atividade das glândulas sebáceas; a dose de 1mg/kg/dia por 18 semanas reduziu o volume nasal de 9% a 23%. Melhores resultados são obtidos em pacientes jovens, mas há recorrência após suspensão do medicamento.
Outras opções são a doxiciclina 100mg/dia e a infiltração intralesional com corticoide. Fimas fibróticos ou não inflamatórios são tratados com cirurgia, laser ablativo, eletrocirurgia, dermabrasão e radiofrequência, que serão abordados posteriormente.

6. Rosácea ocular

O tratamento da rosácea ocular deve incluir higiene das pálpebras, uso de lágrima artificial para lubrificação ocular, óculos de sol; nos casos leves, metronidazol a 0,75%, ivermectina, ácido fusídico aplicado nas pálpebras, ciclosporina 0,05% em colírio ou emulsão, corticoides tópicos; nos casos graves, doxiciclina oral.
Há poucos estudos com isotretinoína, porém a tendência é que o medicamento melhore sinais como a blefarite e conjuntivite; recomendam‐se doses diárias baixas, de 10mg/dia. A ivermectina tópica, empregada mais recentemente, tem mostrado resultados satisfatórios nas alterações oculares. Outras opções citadas são: ômega 3, eritromicina, azitromicina e corticoides orais. Tratamento de manutenção com tópicos e avaliação por oftalmologista são recomendados.
A rosácea granulomatosa é rara; as opções terapêuticas podem ser: isotretinoína, 0,7mg/kg/dia por seis meses, ciclinas, dapsona, laser, terapia fotodinâmica, brimonidina, ácido azelaico, metronidazol tópico, peróxido de benzoíla, corticoides tópico e sistêmico.

Tratamento de manutenção

A recomendação é para uso dos tópicos, como ácido azelaico, metronidazol e ivermectina. Em casos selecionados, pode ser usada a isotretinoína em microdoses (20mg/semana), com rigoroso controle laboratorial e do risco de gravidez.
Tecnologia e cirurgia
Várias fontes de laser, luz intensa pulsada (LIP) e aparelhos emissores de luz podem ser usados no tratamento da rosácea. Radiofrequência, ultrassom, eletrocirurgia e microagulhamento também têm suas indicações.
As maiores aplicações de tecnologias e dispositivos são para melhora do eritema, das telangiectasias e dos fimas.
Três princípios são fundamentais no manuseio de lasers e LIP: escolher o comprimento de onda apropriado para o cromóforo alvo, escolher uma duração de pulso mais curta do que o relaxamento térmico desse cromóforo e energia suficiente para destruir o alvo em intervalo de tempo apropriado. Equipamentos novos têm capacidade de resfriamento robusta, energias altas em pulsos de curta duração e ponteiras maiores. Esses elementos representam efetividade, rapidez e segurança. Sobrepor pulsos e fazer múltiplas passadas também podem incrementar a eficácia.
Luz intensa pulsada (LIP): está bem indicada no tratamento de telangiectasias. Pode ter alguma ação sobre o eritema, principalmente perilesional, nas pápulas e pústulas, dependendo do filtro de corte. Sintomas inflamatórios como prurido, edema, queimação, ardor e dor podem ser amenizados.
O cromóforo alvo é a hemoglobina, seja a oxiemoglobina, presente em lesões de coloração vermelha, a hemoglobina desoxigenada, presente nas lesões azuladas, ou a meta‐hemoglobina. O mecanismo de ação é baseado na fototermólise ou dano térmico dos vasos, que induz coagulação intravascular.
A LIP colaba vasos, remodela colágeno e reorganiza o tecido conjuntivo, ações que proporcionam longevidade dos efeitos induzidos por essa tecnologia.
As lesões são tratadas com um ou dois pulsos, até o início do vasoespasmo, associado a um leve eritema e/ou edema. Não é desejada a ruptura do vaso, uma vez que isso leva à deposição de hemossiderina e possível hiperpigmentação cutânea. Telangiectasias localizadas nas asas nasais são mais resistentes e recidivantes.
Sugere‐se o uso dos filtros de acordo com o fototipo. Caso não seja notada vasoconstricção, aumenta‐se a energia e em seguida, se necessário, diminui‐se a duração do pulso. Em geral, redução do spot requer aumento da energia (fluência maior) e vice‐versa. Comprimentos de onda mais longos são eficazes para o tratamento de vasos mais profundos, enquanto os mais curtos têm como alvo vasos mais superficiais. São necessárias múltiplas sessões, no mínimo de três, com intervalos de 1−3 semanas

Tratamento dos fimas

Fimas não inflamatórios: representam um desafio terapêutico; nenhum método é adotado universalmente como padrão‐ouro.
São preferidas as técnicas que causem menores danos às estruturas anexiais, juntamente com custos e tempo de cirurgia mínimos. Cada método apresenta graus variados de risco, relacionados a pouca hemostasia, retirada insuficiente de tecido e formação de cicatrizes. Os tratamentos podem ser em excisionais ou ablativos.

Excisionais

As técnicas envolvem cirurgia convencional, com escultura dos fimas por shaving, tesoura, lâmina de bisturi e/ou eletrocoagulação, eletrocirurgia com fio em alça, radiofrequência e ablação com laser.
A excisão cirúrgica é a base do tratamento para o rinofima. Pode ser dividida em quatro etapas principais: delaminar/decorticar o excesso de tecido fimomatoso, refinar o contorno nasal, hemostasia e cuidados pós‐operatórios. Inúmeros relatos refinam a retirada de tecido fimatoso com dermoabrasão. Os principais riscos são sangramento intraoperatório, cicatrizes inestéticas e retirada demasiada de tecido.

Ablativos

Laser CO2 (10.640nm): usado no modo ablativo convencional ou fracionado, neste caso nos fimas leves, com mais sessões para resultado satisfatório. Apesar do risco de despigmentação permanente, alterações de textura e cicatrizes, os resultados cosméticos costumam ser bons.
Laser Er‐Yag (Erbium: Yttrium‐Aluminum‐Garnet) (2.940nm): como o laser CO2, induz altas temperaturas no alvo, resultando em vaporização e correção ablativa do fima.
Dermoabrasão: isolada ou associada a outros métodos, promove excelente resposta.
Ácido tricloroacético (30%, 50%, 70% ou 90%): isolado ou associado, geralmente com a dermoabrasão e/ou exérese tangencial proporciona resultados favoráveis.
Criocirurgia com nitrogênio líquido: age por ação direta do congelamento e pela formação de trombos vasculares.

Toxina botulínica

Tem sido recentemente empregada no tratamento de eritema, rubor e lesões inflamatórias da rosácea, principalmente quando outras terapias são ineficazes. Sua aplicação é intradérmica para evitar disfunção muscular. Deve ser usada em diluições maiores e até o momento seu mecanismo de ação ainda é controverso.
Postula‐se que ocorra a inibição da liberação de neuropeptídios associados à vasodilatação e inflamação, tais como a acetilcolina e peptídeo intestinal vasoativo, ou que a toxina impeça a liberação de neuropeptídios envolvidos na atividade sebácea, homeostase vascular e inflamação, como a substância P, calcitonina e glutamato.
Os benefícios terapêuticos podem resultar de efeitos bloqueadores da acetilcolina nos músculos eretores do pelo e receptores muscarínicos das glândulas sebáceas. A melhora relatada em relação ao eritema, rubor e à inflamação decorre da interrupção da liberação da acetilcolina nos nervos periféricos autonômicos do sistema vasodilatador cutâneo, juntamente com a inibição da liberação de mediadores inflamatórios.