Queen Med - Bradiarritimia conduta

Conduta das bradiarritmias na emergência

Considerações iniciais

Diante do todo paciente na emergência o inicial é checar se o paciente está ESTÁVEL ou INSTÁVEL. Ou seja, devemos mover o paciente:

Monitorização contínua;
Oximetria;
Venóclise.

Lembrar também que se o paciente estiver sem pulso deve-se prosseguir para a conduta em Parada Cardiorrespiratória.

Identificar o paciente instável na bradiarritmias

Existe um metódo mnemônico para memorizar de forma simples do paciente com alguma arritmia instável: são os 4 Ds da instabilidade.

A Diminuição do nível de consciência
A Dispneia (com sinais de congestão pulmonar)
O Desconforto torácico (dor de caráter anginoso)
A Diminuição da pressão arterial (PAS < 90 mmHg, perfusão de extremidades reduzida, palidez cutânea, pele sudorética).

Bradicardia + paciente estável

No paciente que não tem nenhum critério de instabilidade, porém tem uma bradicardia, deve-se realizar um ECG em 12 derivações.

Distinguir a característica Beniga vs Maligna

No caso de o paciente apresentar algum tipo de bradiarritmias, como a bradicardia sinusal ou outra bradicardia benigina: deve-se procurar a causa base! Já nos casos de bradicardia maligna, deve-se considerar avaliação com especialista e necessidade de marcapasso transvenoso.

Bradicardia + paciente INSTÁVEL

Quando o paciente apresenta bradiarritmias e está instável, deve-se ser ligado o alerta! O paciente pode evoluir para parada cardiorrespiratória.

Primeira linha de tratamento:

A conduta inicial é ofertar oxigênio e iniciar atropina!

Atropina: 0,5mg, EV, em bólus. Pode repetir a cada 3-5 min até um total de 3mg

Primeira linha

: se o paciente não retornar a ritmo sinusal na primeira ou na segunda dose ir para segunda linha de tratamento! Não é necessário complementar o total de 3mg de atropina, até porque isso demorará no mínimo 18 minutos, o que pode ser um grande problema do paciente.

Para pacientes sintomáticos a atropina é a primeira droga a ser administrada nos quadros instáveis e deve ser feita na dose de 0,5 mg IV, repetida a cada 3 a 5 minutos até que se atinja a dose total de 3 mg. A atropina bloqueia a ação da acetilcolina nos locais parassimpáticos do músculo liso cardíaco, particularmente nos nós sinoatrial e AV aumentando a frequência cardíaca.

#Ponto importante: Se a bradicardia for considerada devido a um distúrbio de condução no feixe de His ou abaixo dele a, como ocorre no complexo QRS largo em bloqueio cardíaco completo ou bloqueio AV de segundo grau Mobitz tipo II, a ação da atropina é limitada e passamos diretamente para estimulação cardíaca com marcapasso ou administração de um agente cronotrópico.

Adrenalina

Apresentação: ampola com 1ml – Adrenalina 1:1.000 = 1 mg/ml.

Dose: 2 a 10 mcg/min ou 0,1 a 2 mcg/kg/min.

Prescrição: adrenalina (1 mg/ml) 10 ml

+ SG 5% 90 ml, deixando uma concentração de 0,1 mg/ml, ou seja, de 100 mcg/ml;

Portanto, se seu paciente pesa 50 kg, você irá administrar 50 mcg/min (1mcg/kg/min), ou seja, 0,5 ml do soro glicosado a 5% em que você aplicou anteriormente a adrenalina; Como 1 hora tem 60 minutos, você irá ajustar a bomba para infundir 30 ml em 1 hora: 0,5 ml x 60 min = 30 ml/h.

Cuidados: utilizar em infusão contínua em cateter venoso central. Manter proteção da luz já que a medicação é fotossensível (igual à noradrenalina). É incompatível com bicarbonato (precipita em soluções alcalinas).

Dopamina

- Precursor imediato da noradrenalina na via de síntese das catecolaminas.

− Ação terapêutica em receptores adrenérgicos e dopaminérgicos; - 0,5 a 3 μg/Kg/min

– Ação em receptores D1 pós-sinápticos nos leitos mesentérico, cerebral, renal, coronariano e receptores D2 no tecido renal levando a vasodilatação e aumento do fluxo sanguíneo. Tem efeito natriurético, porém, não aumenta a TFG e o seu uso nesta dose é controverso; - 3 a 10 μg/Kg/min

– Ação predominante em receptor β1 com aumento da contratilidade miocárdica e da FC e leve aumento da resistência vascular periférica (RVP); - 10 a 20 μg/Kg/min

– Ação predominante α1 com vasoconstrição periférica e aumento da PA;

- Ampola de 10 ml/50 mg; Diluição padrão: 5 ampolas de dopamina em 200 ml de SF 0,9% ou SG 5% (solução de 1mg/ml).

- Indicações: choque cardiogênico/séptico; ICC; bradicardia sintomática

Segundo: geralmente bradiarritmia maligna não reverte com atropina, logo deve-se ir preparando o tratamento de Segunda linha de tratamento

A terapia de primeira linha não funcionando, devemos ir para terapia de segunda linha de tratamento das bradiarritmias, que consiste em três das seguintes:

Adrenalina 2-10 mcg/min ou 0,1mcg a 2 mcg/kg/min, EV

Dopamina 2-10 mcg/kg/min, EV

Marcapasso transcutâneo

Não existe comprovação na literatura do benefício de um sobre o outro. O que devemos ter em mente é que: TODO paciente que necessitou de terapia de segunda linha deve ser encaminhado para o marcasso transvenoso e consulta com especialista.

Na prática, é mais comum a utilização do marcapasso transcutâneo, por isso trazemos para você o passo a passo!

Passo a passo da utilização do Marcapasso Transcutâneo