Wake-up stroke - manejo do AVC ao despertar

Considerações iniciais

Wake-up stroke  (WUS), ou AVC ao despertar é o AVC isquêmico em que o paciente acorda já com déficit neurológico, sem saber exatamente quando o evento começou. Ou seja, o horário de início é desconhecido, e por muito tempo isso limitava o uso de trombólise.

🧠 O que caracteriza

Paciente dorme bem e acorda com sintomas neurológicos focais (hemiparesia, afasia, desvio de rima, etc.)

Último momento assintomático = antes de dormir

Muito comum na prática (≈ 20–25% dos AVCs isquêmicos)

⚠️ Por que é importante?

Porque o tratamento do AVC agudo depende do tempo de início dos sintomas. No wake-up stroke, esse tempo é incerto — então entraram os critérios por imagem.

🩺 Manejo atual (baseado em imagem)

1. Avaliação inicial padrão

• ABC, glicemia, NIHSS
• TC de crânio sem contraste (descartar hemorragia)

2. Estratégia-chave: “tempo por imagem” ⏱️➡️🧠

Em vez do relógio, usamos ressonância magnética ou TC perfusional:

Ressonância

No wake-up stroke, a ressonância magnética é usada para estimar o “tempo do AVC” olhando o comportamento das sequências — principalmente DWI e FLAIR.

🧠 O achado clássico: mismatch DWI–FLAIR

👉 Difusão (DWI)

- Positiva (hipersinal) na área isquêmica

- Detecta lesão muito precoce (minutos após o evento)

👉 FLAIR

- Pode estar normal nas primeiras horas

- Fica hipersinal depois de algumas horas (≈ 4,5–6h)

🎯 Interpretação principal

✔️ DWI positiva + FLAIR negativa

→ Significa que o AVC é recente (provavelmente < 4,5 horas)

→ Paciente pode ser elegível para trombólise, mesmo sem saber o horário

❌ DWI positiva + FLAIR positiva

→ Lesão mais antiga

→ Geralmente fora da janela para trombólise

🧠 Por que isso funciona?

Porque as sequências têm “tempos diferentes” de positividade:

DWI: imediata

FLAIR: mais tardia

👉 Essa diferença cria o chamado “mismatch”, que funciona como um “relógio biológico”

📌 Outros achados que podem aparecer

ADC: redução (confirma restrição à difusão)

T2/FLAIR: edema vasogênico (mais tardio)

Angio-RM: pode mostrar oclusão arterial

👉 Alternativa: TC perfusão

• Identifica mismatch (penumbra vs core)
• Se houver tecido viável → pode tratar mesmo fora da janela clássica

Manejo terapêutico

💉 Trombólise no wake-up stroke

Baseado em estudos como: WAKE-UP trial

✔️ Indicado se:

Déficit neurológico significativo

Sem contraindicações

Evidência de lesão recente (DWI+/FLAIR−)

💉 Qual trombolítico usar?

👉 Alteplase (rt-PA) - Padrão principal

✔️ É o mais utilizado e com maior evidência (inclusive no WAKE-UP trial)

Dose:

0,9 mg/kg (máx. 90 mg)

10% em bolus + restante em infusão em 60 min

🔄 Alternativa (em alguns serviços) 👉 Tenecteplase

Dose única em bolus (mais prático)

0,25 mg/kg (mais usado em AVC)

✔️ Evidência crescente, mas: Ainda não é padrão universal para wake-up stroke

Muito usado quando há suspeita de oclusão de grande vaso (ponte para trombectomia)

🧠 Trombectomia mecânica

Independente de ser wake-up stroke:

✔️ Indicar se:

• Oclusão de grande vaso (ACM, carótida interna, etc.)
• Até 24 horas, se houver penumbra (critérios de imagem)

Baseado em estudos como:DAWN trial e DEFUSE 3 trial

📊 Resumindo o raciocínio

Antes: “não sei a hora → não trombolisa”

Hoje: 👉 “a imagem manda mais que o relógio”

Fontes

https://www.stroke-manual.com/wake-up-stroke-wus/

WAKE-UP trial. THOMALLA, G. et al. MRI-guided thrombolysis for stroke with unknown time of onset. New England Journal of Medicine, v. 379, n. 7, p. 611–622, 2018.

EXTEND trial. MA, H. et al. Thrombolysis guided by perfusion imaging up to 9 hours after onset of stroke. New England Journal of Medicine, v. 380, n. 19, p. 1795–1803, 2019.

DAWN trial NOGUEIRA, R. G. et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with mismatch between deficit and infarct. New England Journal of Medicine, v. 378, n. 1, p. 11–21, 2018.

DEFUSE 3 trial. ALBERS, G. W. et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. New England Journal of Medicine, v. 378, n. 8, p. 708–718, 2018.

American Heart Association / American Stroke Association. POWERS, W. J. et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update. Stroke, v. 50, n. 12, p. e344–e418, 2019.

THOMALLA, G.; GERLOFF, C. Treatment concepts for wake-up stroke and stroke with unknown time of onset. Stroke, v. 46, n. 9, p. 2707–2713, 2015.

RINGLEB, P. A. et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke. European Stroke Journal, v. 6, n. 1, p. I–LXII, 2021