Associação Hidralazina e nitrato na Insuficiência cardíaca

Considerações iniciais

A associação hidralazina + nitrato (geralmente dinitrato de isossorbida) é um tratamento consagrado para insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER), mas hoje possui indicações bem específicas. Na maioria dos pacientes, ela não substitui os quatro pilares da terapia moderna (ARNI/IECA/BRA, betabloqueador, antagonista do receptor mineralocorticoide e inibidor de SGLT2).

Como funciona?

Os dois medicamentos atuam de forma complementar:

• Hidralazina: vasodilatador arterial → reduz a pós-carga, facilitando a ejeção do ventrículo esquerdo.
• Nitratos: vasodilatadores venosos → reduzem a pré-carga, diminuindo as pressões de enchimento e a congestão.

O resultado é:

• aumento do débito cardíaco;
• redução da congestão pulmonar;
• melhora dos sintomas.

 

Principais indicações

1. Pacientes negros com ICFER sintomática (Classe I)

Esta é a indicação com maior nível de evidência.

Pacientes:

• autodeclarados negros;
• FEVE ≤40%;
• NYHA III–IV;
• já recebendo tratamento otimizado.

Evidência

O estudo A-HeFT (African-American Heart Failure Trial) mostrou:

• redução da mortalidade;
• menos hospitalizações;
• melhora da qualidade de vida.

Por isso, diretrizes da AHA/ACC/HFSA e da ESC recomendam adicionar hidralazina + nitrato nesse grupo.

2. Pacientes que não podem usar IECA, BRA ou ARNI

Indicações:

• angioedema relacionado a IECA;
• insuficiência renal avançada com impossibilidade de uso;
• hiperpotassemia recorrente que impede bloqueio do sistema renina-angiotensina;
• contraindicação absoluta ao ARNI.

Nesses casos, a associação é uma alternativa para reduzir mortalidade.

3. Gestantes com insuficiência cardíaca

Como IECA, BRA e ARNI são contraindicados durante a gestação, hidralazina e nitratos são opções relativamente seguras para controle da pós-carga e dos sintomas, conforme avaliação especializada.

 

Situações em que NÃO há benefício comprovado

Não há evidência robusta para uso rotineiro em:

• insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP);
• pacientes assintomáticos;
• substituição do ARNI/IECA/BRA apenas por preferência.

 

Posologia

A combinação utilizada nos estudos foi:

Dinitrato de isossorbida: 20–40 mg VO, 3 vezes ao dia.

Hidralazina: 25–75 mg VO, 3 vezes ao dia.

Em alguns países existe formulação fixa combinada, mas ela não é amplamente disponível no Brasil.

 

Efeitos adversos

Hidralazina

• Cefaleia.
• Taquicardia reflexa.
• Hipotensão.
• Rubor facial.
• Síndrome lúpus-like (principalmente com doses elevadas e uso prolongado).

Nitratos

• Cefaleia (muito frequente).
• Hipotensão.
• Tontura.
• Tolerância farmacológica (é recomendado manter um intervalo diário livre de nitrato para reduzir esse fenômeno, quando apropriado).

Em resumo, o maior benefício comprovado da associação hidralazina + nitrato ocorre em pacientes negros com ICFER sintomática já em tratamento otimizado e em pacientes que não podem receber IECA, BRA ou ARNI. Fora desses cenários, a terapia moderna baseada nos quatro pilares continua sendo a estratégia de primeira linha.

Fontes

• HEIDENREICH, Paul A. et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation, Dallas, v. 145, n. 18, p. e895-e1032, 2022. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001063.
• MCDONAGH, Theresa A. et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal, Oxford, v. 44, n. 37, p. 3627-3639, 2023. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad195.
• YANCY, Clyde W. et al. Combination of Isosorbide Dinitrate and Hydralazine in Blacks with Heart Failure. New England Journal of Medicine, Boston, v. 351, n. 20, p. 2049-2057, 2004. DOI: 10.1056/NEJMoa042934.
• REDFIELD, Margaret M. et al. Isosorbide Mononitrate in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. New England Journal of Medicine, Boston, v. 373, n. 24, p. 2314-2324, 2015. DOI: 10.1056/NEJMoa1510774.
• WRITING COMMITTEE MEMBERS et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: Executive Summary. Journal of Cardiac Failure, New York, v. 28, n. 5, p. 810-830, 2022. DOI: 10.1016/j.cardfail.2022.02.010.
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, São Paulo, v. 124, n. 2, supl. 1, 2025.
• ANKER, Stefan D. et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction. New England Journal of Medicine, Boston, v. 385, n. 16, p. 1451-1461, 2021. DOI: 10.1056/NEJMoa2107038.
• SOLOMON, Scott D. et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. New England Journal of Medicine, Boston, v. 387, n. 12, p. 1089-1098, 2022. DOI: 10.1056/NEJMoa2206286.