Infecção por Proteus, como tratar ?
Na infecção urinária por Proteus mirabilis, o tratamento deve ser guiado pelo urocultivo + antibiograma, porque a escolha muda bastante conforme seja cistite, pielonefrite, ITU complicada, prostatite ou bacteremia. A diretriz IDSA 2025 recomenda, nas ITUs complicadas, direcionar o tratamento definitivo ao antibiograma assim que disponível.
Primeiro ponto: Proteus tem algumas particularidades
P. mirabilis produz urease, alcaliniza a urina e está fortemente associado à formação de cálculos de estruvita. Portanto, principalmente em infecção recorrente/persistente, é importante procurar cálculo urinário, obstrução, cateter ou outra fonte de infecção.
Nitrofurantoína não é uma boa escolha para Proteus mirabilis, mesmo que eventualmente apareça alguma informação de suscetibilidade laboratorial, porque a atividade clínica contra Proteus é inadequada.
Para ITU complicada sem sepse, a IDSA 2025 coloca cefalosporinas de 3ª/4ª geração, piperacilina-tazobactam ou fluoroquinolonas entre as opções empíricas iniciais, reservando carbapenêmicos e agentes mais novos para situações específicas.
Doses usuais em adultos
Quando o isolado é sensível e não há contraindicação:
- Ceftriaxona: 1–2 g IV 1×/dia.
- Cefepima: 2 g IV a cada 8–12 h, com ajuste renal.
- Piperacilina-tazobactam: 4,5 g IV a cada 6–8 h; em infecção grave, frequentemente em infusão prolongada.
- Ciprofloxacino: 500 mg VO 12/12 h para situações apropriadas; IV em doença grave.
- Levofloxacino: 750 mg VO/IV 1×/dia em regimes utilizados para pielonefrite, com ajuste renal.
- TMP-SMX: 160/800 mg (1 comprimido DS) VO 12/12 h, quando sensível e apropriado.
- Amoxicilina-clavulanato: opção oral quando o antibiograma demonstra sensibilidade, especialmente para ITU baixa.
- Ertapenem: 1 g IV 1×/dia.
- Meropenem: 1 g IV a cada 8 h em infecção grave, com ajuste renal.
As doses precisam ser ajustadas à função renal, foco da infecção, gravidade e MIC.
Quanto tempo tratar?
Para ITU complicada com boa resposta clínica, a atualização IDSA 2025 favorece cursos mais curtos: em geral 7 dias para não fluoroquinolona ou 5–7 dias para fluoroquinolona, em vez de rotineiramente 10–14 dias. Para bacteremia por Gram-negativo associada à ITU, 7 dias também é recomendado em pacientes que evoluem adequadamente com tratamento efetivo.
Isso muda se houver:
- abscesso;
- obstrução;
- cálculo infectado;
- prostatite;
- imunossupressão importante;
- resposta clínica inadequada;
- foco não controlado.
Detalhe importante no Proteus
Se o paciente tem Proteus recorrente, eu procuraria cálculo de estruvita.
A combinação:
Proteus → urease → urina alcalina → estruvita → cálculo → persistência bacteriana
pode fazer o paciente aparentemente "falhar" a vários antibióticos. A EAU recomenda remoção completa do cálculo quando há cálculo infeccioso e tratamento antibiótico quando existe bacteriúria persistente.
Fontes
- TRAUTNER, B. W.; CORTES-PENFIELD, N. W.; GUPTA, K. et al. Clinical Practice Guideline by Infectious Diseases Society of America: 2025 Guideline on Management and Treatment of Complicated Urinary Tract Infections—Selection of Antibiotic Therapy for Complicated Urinary Tract Infections. Clinical Infectious Diseases, 2025. DOI: 10.1093/cid/ciaf460.
- EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY (EAU). EAU Guidelines on Urological Infections 2025. Arnhem: European Association of Urology, 2025.
- TAMMA, P. D.; A. et al. Infectious Diseases Society of America 2024 Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections. Clinical Infectious Diseases, 2024. DOI: 10.1093/cid/ciae403.
- IDSA. IDSA 2024 Guidance on the Treatment of Antimicrobial-Resistant Gram-Negative Infections. Infectious Diseases Society of America, 2024.
- EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY (EAU). EAU Guidelines on Urolithiasis 2025. Arnhem: European Association of Urology, 2025.