Tratamento da Hemofilia
Considerações iniciais
O tratamento da hemofilia A e B mudou bastante, principalmente com a consolidação da profilaxia e das terapias de meia-vida estendida. A lógica é:
hemofilia A → deficiência de fator VIII (FVIII);
hemofilia B → deficiência de fator IX (FIX).
Segundo as diretrizes da World Federation of Hemophilia (WFH), a profilaxia é a estratégia central para prevenir hemartroses, sangramentos espontâneos e dano articular.
1. Tratamento de reposição
Os concentrados podem ser de meia-vida padrão (SHL) ou meia-vida estendida (EHL). A WFH recomenda EHL como opção de profilaxia para hemofilia A ou B grave, desde que a dose e o intervalo sejam suficientes para evitar sangramentos.
Principais Marcas e Nomes Comerciais
- Para Fator VIII (Hemofilia A):
- Eloctate / Elocta (efmoroctocog alfa – fusão com proteína Fc)
- Adynovi / Kovaltry (pegilados ou modificados)
- Esperoct (turoctocog alfa pegol) [1]
- Para Fator IX (Hemofilia B):
2. Profilaxia
A grande mudança no tratamento é que, especialmente na hemofilia grave, não se deve esperar o sangramento acontecer para administrar o fator.
Hemofilia A
FVIII:
- Concentrado de FVIII SHL: geralmente 20–40 UI/kg, aproximadamente 2–3 vezes/semana, individualizando pelo farmacocinética e níveis de FVIII.
- FVIII EHL: intervalos maiores, frequentemente a cada 3–5 dias, dependendo do produto e do paciente.
Hemofilia B
Fator IX de coagulação (FIX):
- FIX SHL: geralmente 40–60 UI/kg, aproximadamente 1–2 vezes/semana.
- FIX EHL: pode permitir administração a cada 7–14 dias, dependendo do produto, farmacocinética e objetivo de nível mínimo.
Esses esquemas são referências gerais, não substituem o esquema individualizado pelo centro de hemofilia. A WFH recomenda ajustar a profilaxia para manter níveis adequados e prevenir hemartroses e sangramentos espontâneos.
3. Emicizumabe — grande diferencial da hemofilia A
O emicizumabe é um anticorpo biespecífico que faz uma "ponte" entre FIXa e FX, mimetizando funcionalmente o FVIII ativado. Ele é utilizado na profilaxia da hemofilia A, inclusive em pacientes com inibidor contra FVIII. Não funciona na hemofilia B porque não substitui a função do FIX.
Esquema
Dose de ataque:
3 mg/kg SC 1×/semana por 4 semanas
Depois:
- 1,5 mg/kg SC 1×/semana, ou
- 3 mg/kg SC a cada 2 semanas, ou
- 6 mg/kg SC a cada 4 semanas.
É uma vantagem importante porque é subcutâneo, ao contrário da reposição de FVIII, que normalmente exige acesso venoso.
Importante: emicizumabe é profilático. Ele não deve ser utilizado para tratar isoladamente um sangramento agudo. Para sangramento breakthrough, utiliza-se FVIII ou agente de bypass conforme a situação.
4. Tratamento da hemorragia aguda
Hemofilia A sem inibidor
FVIII concentrado
A dose depende do local e gravidade do sangramento.
Uma aproximação útil: 1 UI/kg de FVIII aumenta o FVIII plasmático em aproximadamente 2% (2 UI/dL).
Portanto:
Dose FVIII ≈ peso × aumento desejado (%) × 0,5
Exemplo:
Paciente 70 kg, deseja aumentar FVIII de 1% para 100%:
70 × 99 × 0,5 ≈ 3.465 UI
Na prática, arredonda-se para a dose disponível e posteriormente monitora-se o FVIII.
Hemofilia B sem inibidor
Concentrado de FIX
A recuperação depende do produto utilizado e é diferente entre adultos e crianças, além de variar entre produtos SHL e EHL.
Por isso, não é adequado simplesmente aplicar a mesma fórmula do FVIII.
5. Sangramento grave
Em sangramentos potencialmente fatais, a reposição deve ser imediata, sem aguardar todos os exames.
Exemplos:
- hemorragia intracraniana;
- trauma craniano;
- sangramento gastrointestinal importante;
- hemorragia retroperitoneal;
- hemorragia muscular extensa;
- sangramento cervical/faríngeo;
- trauma importante;
- cirurgia de grande porte.
O objetivo é obter rapidamente níveis elevados de fator e manter cobertura adequada durante o período de risco.
6. E se houver inibidor?
Essa é uma situação particularmente importante.
Hemofilia A + inibidor
Se o inibidor for de baixa resposta, pode-se utilizar FVIII.
Se for de alta resposta, utilizam-se agentes bypass, principalmente:
- rFVIIa — fator VIIa recombinante
- aPCC — complexo protrombínico ativado
Entretanto, em pacientes que utilizam emicizumabe, a WFH prefere rFVIIa em vez de aPCC, porque a combinação emicizumabe + aPCC aumenta o risco de microangiopatia trombótica e trombose.
7. Desmopressina — onde entra?
A DDAVP (desmopressina) pode ser utilizada em alguns pacientes com hemofilia A leve, porque aumenta a liberação endógena de FVIII e fator de von Willebrand.
Não funciona na hemofilia B.
É particularmente útil quando há boa resposta documentada ao teste de DDAVP.
Não é adequada para hemofilia A grave.
8. Ácido tranexâmico
O ácido tranexâmico é um excelente adjuvante, principalmente em sangramentos de mucosas:
- odontologia;
- sangramento oral;
- epistaxe;
- menorragia;
- procedimentos de mucosa.
Ele não substitui o fator quando há necessidade de reposição.
9. Terapia gênica
É uma área que já entrou na prática para alguns pacientes selecionados.
Existem terapias gênicas baseadas em AAV destinadas a hemofilia A e B, capazes de induzir produção endógena de FVIII ou FIX.
Entretanto, não são simplesmente "cura para todos": a seleção depende de fatores como:
- gravidade;
- idade;
- função hepática;
- presença de anticorpos contra o vetor;
- histórico de tratamento;
- presença de inibidores;
- expectativa de resposta;
- disponibilidade e experiência do centro.
A própria WFH atualmente possui um capítulo específico dedicado à terapia gênica com AAV, destacando a necessidade de seleção cuidadosa e decisão compartilhada.
Fontes
- SRIVASTAVA, Alok et al. WFH guidelines for the management of hemophilia. 3. ed. Montreal: World Federation of Hemophilia, 2020. DOI: 10.1111/hae.14046.
- WORLD FEDERATION OF HEMOPHILIA. Guidelines for the management of hemophilia: 3rd edition. Montreal: World Federation of Hemophilia, 2020. Disponível em: WFH – Guidelines for the Management of Hemophilia. Acesso em: 17 ago. 2026.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo de uso de fatores de coagulação para a profilaxia primária em caso de hemofilia grave. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2024. Disponível em: Ministério da Saúde – Protocolos de Uso. Acesso em: 17 ago. 2026.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo de uso de emicizumabe por pacientes com hemofilia A e inibidores do fator VIII refratários ao tratamento de imunotolerância. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2024. Disponível em: Ministério da Saúde – Protocolos de Uso. Acesso em: 17 ago. 2026.
- SRIVASTAVA, Alok et al. WFH guidelines for the management of hemophilia: 3rd edition. Haemophilia, v. 26, supl. 6, p. 1-158, 2020. DOI: 10.1111/hae.14046.
- WORLD FEDERATION OF HEMOPHILIA. Guidelines for the management of hemophilia: treatment guideline resource hub. Montreal: WFH, 2026. Disponível em: WFH Treatment Guidelines Resource Hub. Acesso em: 17 ago. 2026.