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Câncer de pâncreas avançado

Considerações iniciais

Um paciente com  adenocarcinoma pancreático metastático (estádio IV). Nessa situação, a doença geralmente não é passível de tratamento cirúrgico curativo. 

1. Confirmar o diagnóstico

O ideal é obter confirmação histológica antes de iniciar tratamento sistêmico:

  • Ecoendoscopia com punção aspirativa (EUS-FNA/FNB) da lesão pancreática.
  • Alternativamente, biópsia de metástase hepática ou implante peritoneal mais acessível.
  • Dosagem de CA 19-9 como marcador basal (não substitui biópsia).

 

2. Avaliar condições clínicas

A decisão terapêutica depende principalmente de:

  • ECOG/performance status.
  • Estado nutricional.
  • Presença de icterícia obstrutiva.
  • Dor.
  • Comorbidades.
  • Função hepática e renal.

 

3. Se houver icterícia obstrutiva

Antes da quimioterapia, frequentemente é necessária:

  • Colangiopancreatografia endoscópica (CPRE) com colocação de prótese biliar.
  • Alternativamente drenagem biliar percutânea quando a CPRE não é possível. 

 

4. Tratamento oncológico de primeira linha

Paciente com bom estado funcional (ECOG 0–1)

As opções mais utilizadas são:

  • FOLFIRINOX (ou FOLFIRINOX modificado).
  • Gemcitabina + nab-paclitaxel.

O FOLFIRINOX costuma ser reservado para pacientes mais aptos devido à maior toxicidade. 

Paciente mais frágil (ECOG 2)

  • Gemcitabina isolada ou esquemas menos intensivos. 

ECOG ≥ 3

  • Muitas vezes o foco passa a ser controle de sintomas e cuidados paliativos, individualizando cada caso. 

5. Manejo da carcinomatose e ascite

Se houver ascite significativa:

  • Paracentese terapêutica quando sintomática.
  • Albumina após grandes paracenteses.
  • Controle de dor e dispneia.
  • Avaliação de necessidade de drenagem repetida em casos selecionados.

 

6. Cuidados paliativos precoces

Devem ser iniciados desde o diagnóstico metastático:

  • Controle da dor (muitas vezes necessitando opioides).
  • Suporte nutricional.
  • Controle de náuseas e anorexia.
  • Apoio psicológico.
  • Discussão de objetivos terapêuticos e prognóstico. 

 

Prognóstico

A presença simultânea de metástases hepáticas, carcinomatose peritoneal, e tumor pancreático caracteriza doença avançada, com tratamento predominantemente paliativo. Entretanto, alguns pacientes com bom estado funcional podem obter controle da doença por meses ou mais de um ano com quimioterapia moderna. 

Se você tiver os dados da tomografia (tamanho do tumor, localização na cabeça/corpo/cauda do pâncreas, presença de icterícia, ascite e ECOG do paciente), posso discutir o caso de forma mais específica.

Principais alvos atualmente

Nos últimos anos, o tratamento do adenocarcinoma pancreático avançado passou a incorporar terapias-alvo e imunoterapia em subgrupos específicos de pacientes, mas elas não substituem a quimioterapia para a maioria dos casos. Por isso, atualmente é recomendado realizar perfil molecular do tumor (NGS – sequenciamento genético) em pacientes com doença metastática.

1. Mutações BRCA1, BRCA2 e PALB2

Presentes em aproximadamente 5–10% dos casos. Nesses pacientes:

Há maior sensibilidade à quimioterapia baseada em platina (FOLFIRINOX).

Pode-se utilizar inibidores de PARP, como a Olaparib, após resposta inicial à platina. Esse é um dos alvos mais consolidados atualmente.

2. Instabilidade de microssatélites (MSI-H) ou deficiência de reparo de DNA (dMMR)

Ocorre em menos de 2% dos adenocarcinomas pancreáticos. Quando presente: Pode haver resposta significativa à imunoterapia com Pembrolizumab. Embora raro, é importante pesquisar.

3. Fusão NTRK

Muito rara (<1%). Se identificada:

Pode ser tratada com Larotrectinib ou Entrectinib. As respostas costumam ser impressionantes quando o alvo está presente.

4. KRAS G12C

Cerca de 1–2% dos tumores pancreáticos. Há medicamentos aprovados em alguns cenários, como:

  • Sotorasib
  • Adagrasib

É uma área em rápida evolução.  O maior desafio no câncer pancreático é que cerca de 90% dos tumores apresentam mutações em KRAS, historicamente consideradas difíceis de tratar. O KRAS é um gene que, quando sofre uma mutação, fica preso no modo “ligado” — como um acelerador de carro travado no fundo. A célula não para de crescer. O tumor avança. Atualmente existem diversos estudos com:

  • inibidores de KRAS;
  • vacinas personalizadas;
  • terapias celulares;
  • combinações de imunoterapia.

Os resultados ainda são mais modestos do que em câncer de pulmão ou melanoma, mas a área está evoluindo rapidamente. O medicamento o daraxonrasib, conseguiu finalmente desligar o KRAS quando ele está ativado. Pacientes viveram em média 13,2 meses — contra 6,6 meses com quimioterapia convencional.  Quase o dobro.  E ainda: o remédio é um comprimido tomado uma vez ao dia, com menos efeitos colaterais do que a quimio. 

5. HER2

Raro, mas ocasionalmente encontrado. Quando positivo: Pode responder a terapias anti-HER2 semelhantes às utilizadas em câncer de mama e gástrico.

Fontes 

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