TERAPIA HORMONAL DA MENOPAUSA E PERIMENOPAUSA

Considerações iniciais

A terapia hormonal da menopausa (THM) é feita principalmente com estrogênio, isolado ou associado a um progestagênio/progesterona. A escolha depende sobretudo de a mulher ter ou não útero, dos sintomas, idade, tempo desde a menopausa e riscos cardiovasculares, trombóticos e mamários. 

1. Mulher com útero

O esquema clássico é:

ESTROGÊNIO + PROGESTERONA/PROGESTAGÊNIO

O estrogênio trata principalmente:

• ondas de calor e sudorese;
• sintomas vasomotores;
• sintomas geniturinários;
• perda óssea.

A progesterona é adicionada para proteger o endométrio, porque o estrogênio sistêmico isolado pode provocar hiperplasia endometrial e aumentar o risco de câncer de endométrio. 

Um esquema bastante utilizado é, por exemplo:

Estradiol transdérmico + progesterona micronizada

O consenso brasileiro de 2024 apresenta como opções de estradiol transdérmico adesivos de 25–50 µg/dia e progesterona micronizada 100–200 mg/dia, com o regime sendo individualizado. 

A progesterona pode ser:

• contínua: todos os dias;
• cíclica/sequencial: utilizada durante parte de cada mês, geralmente provocando sangramento programado.

2. Mulher sem útero

Se houve histerectomia e não há endométrio, geralmente pode-se fazer:

ESTROGÊNIO ISOLADO

Não há necessidade habitual de progesterona para proteção endometrial. 

E existe reposição APENAS com progesterona?

Sim, existe. A progesterona micronizada isolada pode ser utilizada e há evidências de que, em determinadas situações, ela pode melhorar fogachos e principalmente sono. Um estudo citado pela NAMS encontrou redução dos sintomas vasomotores com progesterona micronizada 300 mg à noite. 

Porém, há uma diferença importante:

Progesterona isolada ≠ terapia hormonal padrão da menopausa.

Ela não substitui o estrogênio para objetivos como tratamento do hipoestrogenismo, prevenção de perda óssea ou tratamento da atrofia vaginal. O uso isolado para sintomas vasomotores também é considerado uma utilização fora da indicação formal em algumas diretrizes. Portanto, uma mulher com fogachos importantes, por exemplo, geralmente terá maior benefício com estradiol, desde que possa utilizá-lo.

A progesterona micronizada 100–200 mg à noite pode ser particularmente interessante quando há necessidade de proteção endometrial, porque além dessa função ela pode ter efeito favorável sobre o sono em algumas mulheres. O consenso brasileiro considera a progesterona micronizada uma das opções de progestagênio na THM. 

1. Mulher com útero — esquema mais utilizado

Opção A — Estradiol transdérmico + progesterona micronizada

Estradiol adesivo - iniciar com 25–50 µg/dia, trocado conforme apresentação do adesivo (geralmente 1–2×/semana).

+ Progesterona micronizada 100 mg VO à noite, continuamente, todos os dias.

Exemplo:

Estradiol transdérmico 50 µg/dia + progesterona micronizada 100 mg VO à noite, diariamente.

Essa combinação é bastante utilizada porque o estradiol transdérmico evita o primeiro-passagem hepático; em mulheres com risco cardiovascular intermediário, diretrizes favorecem estradiol transdérmico associado à progesterona micronizada.

Esquema cíclico

É particularmente útil para mulheres na perimenopausa ou ainda apresentando menstruações.

Estradiol contínuo + progesterona cíclica

Estradiol

• 25–50 µg/dia transdérmico continuamente.

Progesterona micronizada

• 200 mg VO à noite por 12–14 dias a cada mês.

Por exemplo:

Dias 1–28: estradiol
Dias 15–28: progesterona 200 mg à noite.

Pode ocorrer sangramento após a retirada da progesterona.

Esse regime fornece proteção endometrial enquanto permite que o estradiol seja mantido continuamente. Regimes sequenciais com progesterona por 10–14 dias/mês são descritos nas recomendações de THM.

 

Pós-menopausa estabelecida

Se a mulher já está há anos sem menstruar, uma opção bastante prática é:

Regime combinado contínuo

Estradiol transdérmico 25–50 µg/dia

Progesterona micronizada 100 mg VO à noite continuamente.

Objetivo:

• não produzir sangramento mensal;
• controlar fogachos;
• melhorar sono e qualidade de vida;
• tratar sintomas geniturinários;
• ajudar na preservação óssea.

A dose deve ser a menor dose eficaz para controlar os sintomas.

 

Estradiol por via oral

Outra possibilidade:

17β-estradiol 0,5–1 mg VO 1×/dia

Progesterona micronizada 100 mg/dia continuamente

ou

200 mg/dia por 12–14 dias/mês.

As doses iniciais baixas de estradiol oral são uma estratégia reconhecida para início da terapia.

Na prática, quando não há contraindicação, eu tenderia a preferir estradiol transdérmico em mulheres com maior risco trombótico/metabólico, pois a via transdérmica tem algumas vantagens nesse contexto.

 

Estradiol em gel

Também é bastante utilizado. A dose depende da concentração e do dispositivo do produto, portanto é melhor prescrever em mg de estradiol, conferindo a apresentação comercial, e não simplesmente pelo número de "pumps". Um pump na terapia de reposição hormonal (TRH) é a dose exata de gel hormonal (como estradiol ou testosterona) liberada por um único acionamento completo da válvula do frasco dosador

Um esquema inicial habitual é aproximadamente:

Estradiol transdérmico 0,5–1 mg/dia

Progesterona micronizada 100 mg à noite continuamente.

Se os sintomas continuarem importantes, a dose de estradiol pode ser ajustada progressivamente.

 

2. Mulher SEM útero

Aqui fica muito mais simples.  Histerectomia + sintomas vasomotores

Estradiol isolado

Por exemplo:

Estradiol transdérmico 25–50 µg/dia.

Não é necessário acrescentar progesterona apenas para proteção endometrial, porque não existe endométrio.

Há algumas exceções clínicas, como determinadas situações envolvendo endometriose, que precisam ser individualizadas.

 

 E se o problema for somente secura vaginal?

Nesse caso não é necessário fazer THM sistêmica.

Pode-se utilizar estrogênio vaginal em baixa dose, por exemplo:

• estradiol vaginal;
• estriol vaginal;
• outras apresentações locais.

A absorção sistêmica é muito menor e, para sintomas geniturinários isolados, a terapia vaginal de baixa dose é uma opção recomendada.

 

E progesterona isolada?

Aqui está uma situação interessante. Pode-se utilizar:

Progesterona micronizada 300 mg VO à noite

em algumas mulheres com sintomas vasomotores, especialmente quando o estrogênio não é desejado ou não pode ser utilizado. Entretanto, não é o esquema padrão de reposição hormonal da menopausa.

Ela pode ajudar particularmente em:

• sono;
• ansiedade/tensão em algumas mulheres;
• sintomas vasomotores.

Mas não substitui adequadamente o estradiol para:

• prevenção de perda óssea;
• tratamento do hipoestrogenismo;
• atrofia vulvovaginal;
• reposição estrogênica sistêmica.

Portanto, se a mulher tem fogachos importantes e não há contraindicação ao estrogênio, geralmente faz mais sentido tratar a deficiência estrogênica. 

Exemplos  na prática

- Mulher 52 anos, útero presente, fogachos importantes

1ª opção:

• Estradiol transdérmico 50 µg/dia
• Progesterona micronizada 100 mg VO à noite, contínua.

Reavaliar em aproximadamente 8–12 semanas e ajustar o estradiol conforme resposta e efeitos adversos.

Mulher 48 anos, perimenopausa, ainda menstruando

• Estradiol transdérmico 25–50 µg/dia
• Progesterona micronizada 200 mg VO à noite por 12–14 dias/mês.

Mulher 58 anos, histerectomizada, fogachos

• Estradiol transdérmico 25–50 µg/dia

sem progesterona.

Mulher 61 anos, apenas secura vaginal e dispareunia

Consideraria inicialmente:

Estrogênio vaginal de baixa dose

em vez de THM sistêmica.

⚠️ Antes de iniciar

É importante excluir contraindicações relevantes, particularmente:

• câncer de mama ou outro câncer estrogênio-dependente;
• sangramento vaginal inexplicado;
• doença hepática ativa;
• tromboembolismo venoso ou trombofilia de alto risco;
• doença arterial coronariana/AVC em determinadas situações;
• outras condições de alto risco individual.

 

E não é necessário dosar estradiol ou FSH rotineiramente para "regular a dose" em uma mulher com quadro clínico típico de menopausa; a dose é principalmente ajustada pela resposta clínica e efeitos adversos.

A THM deve ser individualizada quanto à formulação, dose, via e duração, com reavaliações periódicas.

Fontes

• THE NORTH AMERICAN MENOPAUSE SOCIETY. The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause, v. 29, n. 7, p. 767-794, 2022. DOI: 10.1097/GME.0000000000002028.
• OLIVEIRA, G. M. M. et al. Brazilian Guideline on Menopausal Cardiovascular Health – 2024. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 121, n. 7, e20240478, 2024.
• FEBRASGO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE BRASILEIRA DO CLIMATÉRIO. Diretriz Brasileira sobre a Saúde Cardiovascular no Climatério e na Menopausa. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2024. 
• MACHADO, R. B.; POMPEI, L. M. et al. Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal do Climatério 2024. 3. ed. Barueri: Alef Editora, 2024. 
• STUENKEL, C. A. et al. Treatment of symptoms of the menopause: an Endocrine Society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, v. 100, n. 11, p. 3975-4011, 2015. DOI: 10.1210/jc.2015-2236.
• THE NORTH AMERICAN MENOPAUSE SOCIETY. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause, v. 25, n. 11, p. 1362-1387, 2018. DOI: 10.1097/GME.0000000000001241.