Queen Med - Suspensão de anticoagilante profilático antes de cirurgia

Suspensão de anticoagulantes antes de procedimentos cirúrgicos

Considerações iniciais

O primeiro passo é avaliar o risco tromboembólico do paciente e o risco intrínseco de sangramento relacionado ao procedimento. Ambos são classificado em baixo, moderado e alto.

Procedimentos com alto risco de sangramento

Como exemplos de alguns procedimentos de alto risco de sangramento (sangramento maior ≥ 2% em 30 dias) temos as ressecções de tumores sólidos, cirurgias ortopédicas e torácicas maiores, a maioria das cirurgias gastrointestinais e urológicas, de órgãos altamente vascularizados e cirurgias maiores com duração maior que 45 minutos.

Procedimentos com risco intermediário de sangramento

Procedimentos de risco intermediário (0-2%) são artroscopia, biópsia de pele e linfonodos, cirurgias de pé e mão, cateterismo via femoral, endoscopia, colonoscopia e broncoscopia com biópsia, colecistectomia laparoscópica e cirurgias de hérnia abdominal e hemorroidas.

Procedimentos com risco baixo de sangramento

Já procedimentos de risco baixo (próximo a 0%) são procedimentos dermatológicos menores, oftalmológicos, dentários, implante de dispositivos cardíacos, como marca-passo e CDI e cateterismo via radial.

Quanto ao risco tromboembólico

Em relação ao risco tromboembólico, os pacientes são classificados como alto risco (> 10%/ano de tromboembolismo arterial (TEA) e > 10%/mês de risco de tromboembolismo venoso (TEV)) quando têm valva mitral mecânica associada a fatores de risco para acidente vascular cerebral (AVC), valvas mitral ou aórtica em “gaiola”, AVC/AIT há menos de 3 meses, fibrilação atrial (FA) com CHA2DS2-VASc ≥ 7 ou com doença valvar reumática, TEV há menos de 3 meses, trombofilias graves, síndrome antifosfolípide e câncer ativo com alto risco de TEV.

Risco intermediário (4-10%/ano para TEA ou 4-10%/mês para TEV) compreende pacientes com prótese valvar aórtica associada a fatores de risco para AVC, CHA2DS2-VASc 5 ou 6, TEV entre 3-12 meses, TEV recorrente, trombofilias não graves, câncer ativo ou história de câncer.

Já o risco baixo (< 4%/ano para TEA e < 2%/mês para TEV) compreende pacientes com prótese valvar aórtica sem fatores de risco para AVC, CHA2DS2-VASc entre 1 e 4 e TEV há mais de 1 ano.

O objetivo de estratificar o risco dos pacientes é realizar medidas para reduzi-los. Além disso, é importante conhecer as propriedades das medicações utilizadas para a melhor tomada de decisão em relação ao melhor momento de suspendê-las e reiniciá-las.

Segue um protocolo prático e completo de anticoagulação, é um guia de uso clínico — sempre ajuste ao risco individual e ao tipo de procedimento.

1) Avaliação inicial (antes de tudo)

🔎 Avaliar 2 eixos:

🔴 Risco trombótico (se suspender anticoagulação)

Alto risco

TEV recente (< 3 meses)

Trombofilia de alto risco (ex: SAF)

FA com CHA₂DS₂-VASc alto (≥6 ou AVC recente)

Prótese valvar mecânica (especialmente mitral)

Baixo/moderado

TEV antigo (> 3–6 meses)

FA sem eventos recentes

Profilaxia isolada

Alto risco de complicação vascular

2) Manejo por tipo de anticoagulante

A) Clexane (HBPM)

Suspensão pré-procedimento:

Profilático → 12–24h antes

Terapêutico → 24h antes

IR (ClCr <30) → 36–48h

B) DOACs (ex: Rivaroxabana, Apixabana)

Suspensão:

Baixo risco de sangramento→ 24h antes

Alto risco de sangramento→ 48h antes

Insuficiência Renal → até 72h

C) Varfarina

Suspensão:

Parar 5 dias antes

Checar INR (<1,5 ideal para procedimento).

Bridging - ponte de anticoagulação (transição entre anticoagulantes)

O bridging (ou ponte de anticoagulação) é uma estratégia terapêutica utilizada para gerenciar pacientes que tomam anticoagulantes orais crônicos (geralmente varfarina) e precisam suspendê-los temporariamente para realizar cirurgias ou procedimentos invasivos. O objetivo principal é evitar um estado de hipercoagulabilidade (risco de trombose) enquanto o paciente não está protegido pelo medicamento de uso contínuo, equilibrando esse risco com a possibilidade de sangramento cirúrgico.

Bridging é exceção, não regra

Usar principalmente em:

varfarina + alto risco trombótico

DOACs → simples (sem ponte)

Heparina EV domina o intra-procedimento

Como funciona o Bridging?

1. Suspensão do Anticoagulante Oral (AVK): A varfarina é suspensa alguns dias antes da cirurgia, pois demora a sair do sistema.

2. Introdução de Anticoagulante de Ação Rápida: Quando o nível de anticoagulação (INR) cai, introduz-se um anticoagulante parenteral de curta duração (heparina não fracionada - HNF, ou heparina de baixo peso molecular - HBPM, como a enoxaparina).

3. Suspensão antes da Cirurgia: As heparinas são suspensas poucas horas antes do procedimento para minimizar riscos de sangramento.

4. Reintrodução: A heparina é reiniciada após a cirurgia até que a varfarina volte a fazer efeito terapêutico.

Quando é indicado?

A ponte é indicada para pacientes com alto risco tromboembólico, como:

Fibrilação atrial (FA) com alto risco de AVC (escore CHA₂DS₂-VASc elevado).
Portadores de próteses valvares cardíacas mecânicas.
Histórico recente de tromboembolismo venoso (TVP ou TEP) nos últimos 3 meses.
Pacientes que apresentaram trombose mesmo usando anticoagulante oral.

Quando NÃO é indicado?

Estudos recentes, como o BRIDGE (2015), mostraram que pacientes com risco trombico moderado (como FA não valvar) muitas vezes não se beneficiam da ponte e, na verdade, têm maior risco de sangramento. Nessas situações, a conduta preferencial tem sido suspender a varfarina sem realizar o bridging com heparina.

🔄 Para voltar ao uso de varfarina - se fez bridging:

Reiniciar HBPM + varfarina

Manter até INR terapêutico