Queen Med - Sepse manejo

Considerações iniciais

Sepse pode ser definida como a resposta sistêmica a uma doença infecciosa (provável ou confirmada), seja ela causada por bactérias, vírus, fungos ou protozoários. (definição antiga) ou uma resposta desregulada a infecção levando a disfunção orgânica (definição atual).

Sepse refratária à reposição volêmica com necessidade de vasopressor para manter PAM >= 65 mmHg, com lactato arterial > 2mmol/L.

Quadro clínico :

- Quadro clínico é bem diverso, variando com gravidade, foco infeccioso, idade do paciente e comorbidades;

- Achados gerais: febre, hipotensão, taquicadia, aumento do tempo de nchimento capilar, taquipneia, dispneia, agitação, confusão mental, oligúria, desconforto abdominal, icterícia e outros.

Quanto aos principais focos: respiratório, urinário e abdominal. Além dela, temos as envolvendo partes moles, óssea, acessos venosos e dispositivos, neurológicas e endocardite.

Diagnóstico:

Em 2016 publicação do JAMA (SEPSIS 3) sugeriu mudança na definição da sepse. Como ainda não é bem estabelecido aderirmos a essas mudanças, devemos conhecer os 2 conceitos e aplica-los com bom senso. Usando os critérios do Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2012 e ILAS (Instituto Latino Americano de Sepse) 2015, temos:

- Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), que é definida por 2 ou mais dos 4 critérios abaixo:

Temperatura > 38,3°C ou < 36,0°C (Temperatura central);
FC > 90 bpm;
FR > 20ipm ou PaCO2 < 32 mmHg ou necessidade de ventilação mecânica;
Leucócitos > 12.000/mm ou < 4.000/mm ou > 10% de formas imaturas.

- Sepse: SIRS e infecção documentada ou presumida.

- Sepse grave: disfunção orgânica induzida pela própria sepse. Os critérios podem ter pequenas variações conforme a referência, sendo importante conhecer as manifestações clínicas e os critérios segundo Surviving Sepsis Campaign 2012.

- Choque séptico: sepse grave com hipotensão arterial refratária à reposição volêmica, sendo necessário uso de drogas vasoativas.

A tendência será manter os critérios antigos de SIRS, mas não utilizar mais o conceito de SEPSE GRAVE.

COMO SUSPEITAR DE SEPSE?

- Suspeita clinica pela história e exame OU ter 2 de 3 critérios do Quick SOFA (FR ≥ 22rpm; alteração mental; PAS ≤ 100mmHg).

- Tendo suspeita, aplica-se o SOFA. Sepse será um aumento de pelo menos 2 pontos em relação ao SOFA basal do paciente;

• Choque séptico na nova proposta seria PAM < 65mmHg, com necessidade de drogas vasoativas E lactato elevado;

O que é lactato “elevado”?

Níveis elevados de lactato não são definidos de forma clara e universal, mas a maioria dos estudos usa valores de corte de 2,0 a 2,5 mmol/L; enquanto níveis “altos” de lactato foram definidos como superiores a 4,0 mmol/L em vários estudos. Além disso, o “valor normal” pode variar dependendo do ensaio utilizado.

Os termos lactato e ácido lático são frequentemente usados como sinônimos, mas o lactato (o componente medido no sangue); é estritamente uma base fraca, enquanto o ácido lático é o ácido correspondente.

A acidose láctica é frequentemente usada clinicamente para descrever níveis elevados de lactato, mas deve ser reservada para casos em que há uma acidose correspondente (pH < 7,35).

Exames Complementares:

• Gerais

- Hemograma completo;

- Ureia e Creatinina e Eletrólitos;

- Glicemia;

- TP, TTPa. Caso suspeite de CIVD, incluir fibrinogênio e d-dímero o bilirrubina;

- Gasometria arterial e Lactato;

- Proteína C reativa;

- Urina Rotina;

- Raio X de tórax.

• Culturas

- Colher pelo menos 2 Hemoculturas antes do início de antibioticoterapia (caso a coleta possa atrasar o antibiótico, dar preferência para a medicação);

- Outras culturas podem ser colhidas a depender da suspeita clínica.

Qual escore/ classificação utilizar?

A escolha do melhor escore para sepse depende do contexto e do objetivo, seja para triagem inicial, avaliação de disfunção orgânica ou prognóstico. No geral, os escores mais utilizados e recomendados são o qSOFA e o SOFA.

A ) qSOFA (quick SOFA)

O qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment) é um escore simples e rápido, ideal para a triagem de pacientes com suspeita de infecção fora da UTI. Ele avalia três critérios:

Frequência Respiratória ≥ 22 incursões por minuto

Alteração do nível de consciência (Escala de Coma de Glasgow < 15)

Pressão Arterial Sistólica ≤ 100 mmHg

Interpretação: Um qSOFA positivo ( ≥ 2 pontos) indica um alto risco de mortalidade hospitalar em pacientes com suspeita de infecção. É importante notar que o qSOFA não é um escore diagnóstico de sepse, mas sim uma ferramenta para identificar pacientes que precisam de avaliação mais aprofundada.

B) SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)

O SOFA é o escore de eleição para a avaliação da disfunção orgânica em pacientes com sepse, especialmente em ambiente de UTI. Ele é mais completo e detalhado, avaliando seis sistemas orgânicos:

Respiratório (PaO2/FiO2)

Coagulação (Plaquetas)

Hepático (Bilirrubina)

Cardiovascular (Pressão arterial média e uso de vasopressores)

Neurológico (Escala de Coma de Glasgow)

Renal (Creatinina e débito urinário)

Interpretação: Um aumento de 2 ou mais pontos no escore SOFA em relação ao basal (ou um SOFA ≥ 2 na ausência de dados basais) é um critério para o diagnóstico de sepse, conforme as diretrizes do Sepsis-3. O SOFA também é útil para monitorar a evolução da disfunção orgânica e o prognóstico.

Para triagem rápida e identificação de pacientes de alto risco fora da UTI, o qSOFA é uma ferramenta prática.

1º Passo: Somar pontos no “qSOFA”, que apresenta as seguintes variáveis:

a. Na presença de apenas uma variável, avaliar se há sinais de disfunção orgânica:

Sim: seguir para o 2º passo;

b. Não: manter o paciente sob vigilância clínica, reavaliando variáveis

Na presença de 2 ou mais critérios, seguir para o segundo passo.

2º Passo: Calcular o “SOFA”.

Para o diagnóstico de sepse e avaliação da disfunção orgânica, o SOFA é o padrão ouro. A combinação da suspeita clínica de infecção com a avaliação de disfunção orgânica (utilizando o SOFA, principalmente) é fundamental para o diagnóstico e manejo adequados da sepse. O reconhecimento precoce e a intervenção imediata são cruciais para melhorar os desfechos dos pacientes.

a. Na presença de 0 ou 1 ponto, manter o paciente sob vigilância clínica, reavaliando posteriormente os critérios.

b. Na presença de 2 ou mais pontos, passar para o 3º passo.

3º Passo: Avaliar necessidade de aminas vasoativas/fluidoterapia

Se Pressão arterial médica (PAM) < 65mmHg num paciente com lactato sérico > 2mmol/L, estamos diante de um provável choque séptico, e na sepse, a expansão volêmica e o uso de drogas vasoativas são etapas cruciais no manejo hemodinâmico, guiadas pelas diretrizes da Surviving Sepsis Campaign (SSC).

+Tratamento:

Medidas Gerais:

Obter acesso venoso, suplementação de oxigênio e monitorização;

Ressuscitação inicial - seguindo o pacote das 3 e 6 horas. Após isso, novo lactato e reavaliação para discutir as próximas medidas.

Expansão Volêmica (Fluidoterapia)

A expansão volêmica é a primeira linha de tratamento para hipotensão associada à sepse e/ou hipoperfusão tecidual.

Quando fazer:

Iniciar imediatamente em pacientes com hipotensão (pressão arterial sistólica ≤ 100 mmHg ou pressão arterial média - PAM < 65 mmHg) e/ou hipoperfusão tecidual (lactato sérico ≥ 2 mmol/L), em conjunto com a antibioticoterapia.
As diretrizes da Surviving Sepsis Campaign recomendam administrar pelo menos 30 mL/kg de cristaloides intravenosos nas primeiras 3 horas de ressuscitação. iniciada em até 1 hora e finalizada a infusão até a terceira hora. O valor de 30ml/kg deve ser objetivado na ressuscitação inicial, sendo essa meta ajustada a cada paciente, evitando fornecer volumes menores ou maiores a depender do mesmo. O volume inicial pode ser administrado em bolus de 250 a 500 mL, com reavaliação frequente da resposta do paciente.

Qual tipo de fluido:

Apesar dos estudos não mostrarem diferença em redução de mortalidade entre o soro fisiológico e ringer lactato, há um crescente aumento da preferência para o uso de Ringer Lactato. Isso se dá porque o soro fisiológico contém cloro iônico, o que contribuiria para uma acidose metabólica hiperclorêmica.
A albumina pode ser considerada após a infusão de grandes volumes de cristaloides, especialmente se houver necessidade contínua de fluidos, mas não há benefício claro sobre mortalidade.

Atenção: Muito se questiona também sobre uma reposição vigorosa de 30ml/kg. Por exemplo, para um paciente de 70 kg isso seria 2100 mL de cristaloide, um valor alto. Alguns pacientes não suportam esse valor e evoluem com congestão pulmonar. Logo, o ideal é se fazer uma avaliação da fluidorresponsividade com medidas de monitorização hemodinâmica estáticas e dinâmicas, a administração de fluidos deve ser guiada por parâmetros dinâmicos que avaliam a responsividade ao volume (ex: elevação passiva das pernas, variação da pressão de pulso, ultrassonografia à beira leito) para evitar sobrecarga hídrica, que pode ser prejudicial.

A avaliação da ressuscitação volêmica

- Pode ser feita utilizando os seguintes parâmetros:

Mensuração de pressão venosa central
Variação de pressão de pulso (deltaPP)
Variação de distensibilidade de veia cava
Elevação passiva de membros inferiores
Mensuração de saturação venosa central
Diurese
Presença de livedo reticular (Mottling Score)
Sinais indiretos como melhora do nível de consciência, tempo de enchimento capilar…)
Presença de congestão pulmonar, preferencialmente vista pelas linhas B no USG de Pulmão

Medidas Específicas:

Antibióticoterapia

Antibioticoterapia de amplo espectro (< 1 hora a admissão);

- A escolha do antibiótico depende do sítio de infecção, do uso prévio de antimicrobianos, comorbidades, patógenos locais.

- Deve ser reavaliado diariamente para possível descalonamento.

Se houver suspeita que o acesso venoso seja a fonte de infecção, esse deve ser removido imediatamente.
Se houver suspeita de abscesso, drenar o mais breve possível (sugere-se nas próximas 12 horas de internação).

Como utilizar drogas vasoativas?

O vasopressor de escolha inicial é a noradrenalina. Seu valor inicial é de 0,1 mcg/kg/min. Após titular essa dose devemos avaliar se há necessidade de outro vasopressor, normalmente valores maiores que 0,5 mcg/kg/min de noradrenalina já nos fazem pensar em outro vasopressor. As próximas drogas de escolha são a vasopressina e a adrenalina.

A dobutamina é utilizada quando há sinais de disfunção miocárdica. Seja porque o paciente permanece hipoperfundido mesmo com PAM adequada ou seja porque o ecocardiograma a beira leito indicou baixa contratilidade.

A dopamina não tem tanto espaço no choque séptico e é reservada para pacientes selecionados (comprometimento na função sistólica, algumas bradicardias).

Terapia vasopressora

💊 Noradrenalina

Existem 2 tipos de apresentação:

– Bitartarato de norepinefrina (exemplo, Levophed®) – 1 ampola = 4mg/4ml;

– hemitartarato de norepinefrina (ex., Hyponor®) – 1 ampola = 8mg/4ml de hemitartarato de norepinefrina, que equivale a 4mg/4ml de norepinefrina base

📌 Diluição (concentração 64 mcg/ml):

Soro Glicosado 5% 234 ml EV em bomba de infusão contínua

+ Noradrenalina 4mg/4ml – 4 ampolas (16ml)

Dica prática: nessa diluição apresentada, 1 ml/h equivale aproximadamente a 1mcg/min.

Dose: 0,01 a 3 mcg/Kg/min
Dose inicial: 2 a 4 mcg/min (2 a 4 ml/h)

💊 Vasopressina:

Associá-la apenas no choque séptico refratário (já com catecolamina), objetivando alcançar PAM ≥ 65mmHg.

Apresentação 20U/mL injetável (ampola 1mL)

📌 Diluição padrão:

Diluir 01 frasco que contém 20 UI/1 mL em 100 mL de soro → 0,2 UI/mL.

Utilizar preferencialmente veia centra por ser medicamento Vesicante: administrar via cateter venoso central (CVC) devido a alto risco de ulceração e necrose.

Dose varia de 0,01 a 0,04U/min (≈ máx. 24ml/h).

🔹 Observações importantes

Vasopressina não deve ser usada como monoterapia para choque séptico, mas em associação à norepinefrina.

Dose fixa: geralmente 0,03 UI/min, sem titulação frequente, diferente de outros vasopressores. Não ultrapassar 0,04 UI/min. Reduzir gradualmente, não suspender abruptamente se paciente estiver dependente

💊 Adrenalina

Terapia inotrópica - é recomendada caso haja evidência de disfunção do miocárdio ou sinais de hipoperfusão apesar da PAM e volume intravascular otimizados (podemos usar saturação venosa central, clerance de lactato ou outros parâmetros para avaliar).

📌 Diluição e infusão recomendada (adulto)

Concentração usual para infusão contínua: 1 mg/mL (1:1000)
Diluir 1 mg em 100 mL de soro glicosado 5% ou NaCl 0,9% → 0,01 mg/mL (10 mcg/mL).
Infusão inicial: 0,05–0,1 mcg/kg/min, titular conforme pressão arterial e perfusão.
Dose de manutenção: 0,05–0,5 mcg/kg/min (ajustar conforme resposta).
Via de administração: cateter central preferencialmente, mas pode iniciar perifericamente se necessário, por período curto

💊 Dobutamina:

Apresentação – amp de 20 ml/250 mg.

📌 Diluição padrão – 1 amp em 230 ml de SF 0,9% (1 mg/ml).

Dose : 2,5 a 15 mcg/kg/min.

Corticoterapia

O corticoide utilizado é a hidrocortisona 200mg IV 1x ao dia

Frente aos resultados do recente estudo Adrenal, é também possível que os demais pacientes com choque tenham benefícios, em termos de redução de tempo de ventilação mecânica e de tempo de internação em UTI. Assim, a utilização deve ser individualizada.

• Indicado quando choque refratário;

- Hidrocortisona: 200mg/d preferencialmente em infusão contínua.

Hemoderivados

• Concentrado de hemácias: Indicado se Hb < 7,0 g/dl, na ausência de IAM, hipoxemia severa, hemorragia aguda. Objetivo é um Hb entre 7,0 e 9,0.

• Transfusão de plaquetas:

- < 50.000 – se sangramento ativo, cirurgia ou procedimento invasivo.

- < 20.000 – se risco de sangramento.

- < 10.000 – profilático.

• Plasma:

- INR > 1,5 – considerar 10mL/Kg se CIVD e sangramento ou se procedimento invasivo

Ventilação Mecânica.

• Vide capítulo específico. Sedação e bloqueio neuromuscular.

Nutrição

• A dieta (oral ou enteral) deve ser iniciada nas primeiras 48h.

• Na primeira semana evitar fornecer todo aporte calórico, manter 500cal por dia e ir progredindo a dieta conforme tolerado.

• Manter glicemia < 180mg/dL e evitar hipoglicemia.

• Deve ser monitorizada a cada 1 ou 2 horas até os valores ficarem estáveis, então passar para 4 em 4 horas.

Medidas de Prevenção

• Prevenção de pneumonia associada a ventilação mecânica.

- Descontaminação oral: Gluconato de clorexidina.

- Cabeceira elevada;

- Aspiração e cuidados com o tubo.

• Para proteção ocular :

Em paciente sem abertura ocular, usar hipromelose;

• Para profilaxia de TVP/TEP:

- HBPM é a droga de escolha, caso haja contraindicações à HBPM utilizar HNF. Se houver contraindicação ao uso de heparinas, utilizar dispositivos de compressão pneumática.

Enoxaparina: 40 mg subcutânea uma vez ao dia;

HNF: 5000UI subcutânea 12/12h (preferir em lesão renal aguda).

- Na sepse grave/choque séptico pode-se associar dispositivos de compressão pneumática à terapia farmacológica.

• Úlcera de estresse: Inibidor de bomba de prótons é a droga de escolha Omeprazol: 40mg EV uma vez ao dia

Saturação venosa central

As amostras de sangue coletadas do acesso central - via distal. A posição da ponta do cateter venoso central confirmada por meio de uma radiografia do tórax. Descartam-se os primeiros 5mL de sangue coletados para cada amostra, assim prevenindo a ocorrência de diluição. A amostra idealmente deve ser colocada em gelo, e todas as mensurações realizadas dentro de, no máximo, 30 minutos após cada coleta. Excluímos todas as amostras com ScvO2 ou SfvO2 > 85% se os pacientes também tivessem hiperóxia, definida como a presença de uma pressão arterial de oxigênio (PaO2) superior a 120mmHg.

Na sepse e choque séptico, a monitorização é fundamental para avaliar resposta ao tratamento, perfusão tecidual e função de órgãos. As diretrizes atuais (Surviving Sepsis Campaign 2023) recomendam monitoramento contínuo e sistemático.

1️⃣ Parâmetros clínicos

Parâmetro Meta / Observação

Pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg

Frequência cardíaca Avaliar taquicardia ou arritmia

Frequência respiratória Monitorar padrão respiratório e necessidade de ventilação

Temperatura corporal Hiper ou hipotermia podem indicar descompensação

Sinais de perfusão periférica

Tempo de enchimento capilar ≤ 3 s, extremidades quentes e coradas

Diurese ≥ 0,5 mL/kg/h (indicativo de perfusão renal adequada)

Estado neurológico Escala de Glasgow, alerta/confuso/coma

2️⃣ Parâmetros laboratoriais

Parâmetro

Meta / Observação

Lactato sérico

↓ ou normalização indica melhora da perfusão

Clerance de lactato após medidas iniciais de 10% (cálculo do clearance de lactato, sob a seguinte fórmula: clearance lactato = (lactato admissão) - (lactato 6 h)/ (lactato admissão) X 100 ).

Hemograma completo

Monitorar leucocitose ou leucopenia

Glicemia

Controlar glicemias, mantendo abaixo de 180, mas evitando hipoglicemia;

3️⃣ Monitorização hemodinâmica invasiva (quando necessário)

Cateter venoso central → acesso para drogas vasoativas, monitoramento de pressão venosa central (PVC). PVC de 8 a 12mmHg (11 a 16cmH2O) ou 12 a 15mmHg (16 a 20cmH2O) se ventilação mecânica.
Cateter arterial → pressão arterial contínua, coleta frequente de gasometria.
Débito urinário contínuo → cateter vesical.
Parâmetros avançados (se disponível):
- Débito cardíaco (monitorização por termodiluição ou equipamentos não invasivos)
- Saturação venosa central de oxigênio (ScvO2) - Saturação venosa central > 70%
- Pressão de oclusão da artéria pulmonar (em casos selecionados)

4️⃣ Outros parâmetros

Oxigenação e ventilação → SpO2, FiO2, pressão de ventilação mecânica se presente.
Peso diário → monitorar retenção hídrica.
Balance hídrico cumulativo → avaliar necessidade de reposição ou restrição de líquidos.

Metas definidas:

• PAM > 65mmHg;

• Saturação venosa central > 70%;

• Diurese > 0,5mL/Kg/h;

• Clerance de lactato após medidas iniciais de 10% (cálculo do clearance de lactato, sob a seguinte fórmula: clearance lactato=(lactato admissão) - (lactato 6 h)/ (lactato admissão) X 100 );

• PVC de 8 a 12mmHg (11 a 16cmH2O) ou 12 a 15mmHg (16 a 20cmH2O) se ventilação mecânica).

• Gap CO2 (CO2 arterial – CO2 venoso) < 6;

• Controlar glicemias, mantendo abaixo de 180, mas evitando hipoglicemia;

• Redução da frequência cardíaca; da frequência respiratória; do tempo de enchimento capilar; Melhora da relação PaO2/FiO2; evitar hipo ou hipertermia;

• SUSPEITAR PRECOCE DE SEPSE e fazer antibiótico na primeira hora de internação!

• Seguir os pacotes inicias de tratamento (pacote das 3 horas e das 6 horas.