Queen Med - Sedoanalgesia na ventilação mecânica

Sedação e analgesia em pacientes em ventilação mecânica

Consideração inicial

A sedação e analgesia em pacientes intubados exigem cuidados específicos. Entenda como utilizar corretamente fentanil, propofol e midazolam para garantir um tratamento seguro e eficaz.

Até 90% dos pacientes intubados necessitam de opioides para controle de dor e cerca de 70% requerem sedação em algum momento . O controle adequado da dor e a manutenção de níveis seguros de sedação reduzem complicações como delirium e encurtam o tempo de ventilação mecânica. Este tópico revisa as metas de sedação, como implementá-la e quais os principais medicamentos utilizados para esse fim

Meta de analgesia e sedação

Analgesia

Dor é comum em pacientes de UTI. O padrão-ouro de avaliação é sempre o relato do paciente. Muitos pacientes não conseguem se comunicar por rebaixamento do nível de consciência, sendo necessário usar instrumentos específicos para avaliar dor, como a Behavioral Pain Scale (BPS). Apesar de útil, a BPS pode superestimar a dor, pois as manifestações observadas (expressão facial, movimentos dos membros e interação com o ventilador) podem derivar de outras causas, como assincronias com o ventilador e delirium.

Behavioral pain scale (BPS)

Sedação

A sedação é frequentemente necessária para controlar ansiedade e agitação, mas deve ser utilizada na menor dose eficaz para evitar prolongamento da ventilação mecânica e internação. Deve-se definir uma meta de sedação nas primeiras 24 a 48 horas. A escala Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) é a mais empregada. Geralmente, uma meta de sedação leve (RASS 0 a −2) reduz o tempo de intubação sem aumentar riscos quando comparada à sedação profunda (RASS −4 a −5).

Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)

Existem algumas situações em que se considera sedação profunda inicialmente:

Pacientes neurocríticos com hipertensão intracraniana.

Estado de mal epiléptico refratário.

Uso de bloqueadores neuromusculares.

Mesmo nesses casos, recomenda-se manter a sedação profunda pelo menor tempo possível e reavaliar o nível neurológico assim que as condições clínicas permitirem.

Medicamentos para sedação

Propofol:

O propofol é a primeira escolha para iniciar a sedação após a intubação devido ao seu tempo de ação rápido e meia-vida curta.

Diluição: É realizado puro.

Concentração: ampola contém 10 mg/mL

Nessa concentração a dose inicial sugerida é: 5 mL/hora.

💉 Apresentação e diluição

Ampolas ou frascos de 10 mg/mL (1%) – já pronto para uso.

Não precisa diluir, pode ser infundido diretamente pela bomba.

É emulsão lipídica → exige uso de equipo exclusivo e trocas a cada 12 h para reduzir risco de infecção.

⚖️ Dose para sedação contínua (adultos em VM)

Início: 5–10 µg/kg/min.

Manutenção: 5–50 µg/kg/min (0,3–3 mg/kg/h).

Titular conforme objetivo de sedação (RASS ou Ramsay).

Evitar doses acima de 4 mg/kg/h (>67 µg/kg/min), devido ao risco de síndrome da infusão de propofol (PRIS).

⚡ Bolus inicial (opcional, usado com cautela)

0,5–1 mg/kg IV lento, se precisar de sedação rápida.

⚠️ Pode causar hipotensão grave, principalmente em pacientes com instabilidade hemodinâmica → em UTI, muitas vezes se prefere iniciar apenas a infusão contínua, sem bolus.

🧪 Observações importantes

Efeitos adversos principais: hipotensão, bradicardia, depressão respiratória (se usado fora de VM), hipertrigliceridemia.

Monitorar:

Pressão arterial e FC.

Nível de sedação.

Triglicerídeos se infusão prolongada (>48h).

Evitar em pacientes com hipotensão grave ou choque não controlado.

Lembrar que é calórico (1,1 kcal/mL), impactando balanço nutricional em uso prolongado.

Além de ser eficaz, o propofol oferece um efeito protetor neurológico, especialmente útil para pacientes neurocríticos.

Contudo, é importante estar atento aos possíveis efeitos colaterais, como:

hipotensão, cardiodepressão, aumento significativo dos níveis de triglicerídeos (o que pode resultar em pancreatite aguda).

Midazolam

O midazolam é outro agente sedativo utilizado, para uma administração segura, é recomendada:

💉 Diluição do midazolam

Apresentação usual: ampolas de 5 mg/mL (5 mL = 25 mg) ou ampolas de 15 mg/3 mL (5 mg/mL).

Recomenda-se diluir para facilitar ajuste da bomba de infusão.

👉 Exemplo de diluição padrão:

Adicionar 50 mg de midazolam (10 mL) em 40 mL de SG 5% ou SF 0,9% → volume final = 50 mL.

Concentração final = 1 mg/mL.

Isso permite cálculo fácil na bomba (1 mL/h = 1 mg/h).

Nessa concentração a dose inicial sugerida é: 5 mL/hora.

Estudos recentes indicam que o uso prolongado de benzodiazepínicos, como o midazolam, pode aumentar o tempo em ventilação mecânica e o risco de delírio, especialmente em doses altas e prolongadas.

⚖️ Dose para sedação contínua

Adultos em ventilação mecânica:

Bolus inicial (se necessário):

0,01 – 0,05 mg/kg IV lento (máx. 2,5–5 mg por vez).

Evitar bolus frequentes, pois podem causar hipotensão/bradicardia.

Dose de manutenção: 0,02 – 0,1 mg/kg/h
(Ex.: paciente 70 kg → 1,4 a 7 mg/h).

Em prática, geralmente inicia-se em 2 mg/h e titula conforme sedação desejada (avaliada com escala RASS ou Ramsay).

Cálculo para 70 kg (solução 10 mg/mL)

Converter dose para mg/h:

0,3 mg/kg/h × 70 kg = 21 mg/h

3 mg/kg/h × 70 kg = 210 mg/h

Converter para mL/h (10 mg/mL):

21 mg/h ÷ 10 = 2,1 mL/h

210 mg/h ÷ 10 = 21 mL/h

🧪 Observações importantes

Monitorar sempre pressão arterial, frequência cardíaca e nível de sedação.

Ajustar dose se houver choque, insuficiência renal ou hepática (risco de acúmulo).

Pode ser associado a opioide (ex.: fentanil) para sedoanalgesia.

Para sedação prolongada, considerar risco de acúmulo e delirium, e avaliar alternativas (propofol, dexmedetomidina)

Dexmedetomidina

A dexmedetomidina é um agonista alfa-2 adrenérgico utilizado na sedação. Tem ação sedativa, hipnótica, ansiolítica e analgésica reduzindo a atividade simpática. Não produz depressão respiratória significativa e o paciente desperta rapidamente atendendo ordens com facilidade. Seu papel como agente sedativo em pacientes graves ainda requer maiores estudos, visto que seu uso prolongado ainda não é totalmente aceito.

• Farmacocinética: inicio de ação até 6 minutos Meia vida de eliminação 2 horas

A Dexmedetomidina (Precedex®), muito usada em sedação contínua em UTI e pós-IOT:

💉 Apresentação

Frascos de 200 µg/2 mL (100 µg/mL).

Precisa ser sempre diluída antes da infusão contínua.

🔹 Diluição padrão recomendada

Diluir o frasco de 200 µg (2 mL) em SF 0,9% ou SG 5% perfazendo cerca de 50 mL.

Concentração final = 4 µg/mL. 👉 Assim, 1 mL/h = 4 µg/h.

Dose de ataque (opcional, em UTI quase nunca se faz): 1 µg/kg em 10 min (⚠️ risco de bradicardia e hipotensão).

Manutenção: 0,2 – 0,7 µg/kg/h (máx. 1,4 µg/kg/h em alguns protocolos).

Ex.: paciente 70 kg → 14 a 49 µg/h = 3,5 a 12,3 mL/h (com solução 4 µg/mL)

🧪 Observações

Não causa depressão respiratória significativa → vantagem sobre midazolam e propofol.

Efeitos adversos principais: bradicardia e hipotensão, especialmente na presença de hipovolemia e tônus adrenérgico exacerbado.

Muito útil para sedação leve a moderada, despertar cooperativo, desmame de ventilação mecânica e prevenção de delirium.

Cetamina

A cetamina é uma opção muito útil para sedação contínua após IOT, principalmente em pacientes instáveis hemodinamicamente (porque tende a preservar a pressão arterial e até aumentar a FC e PA por estimulação simpática).

💉 Apresentação e diluição

Ampolas comuns: 50 mg/mL (às vezes 10 mg/mL).

Para sedação contínua, recomenda-se diluir para facilitar ajuste.

👉 Exemplo prático:

Retirar 500 mg (10 mL de 50 mg/mL) e diluir em SG 5% ou SF 0,9% até 50 mL.

Concentração final = 10 mg/mL.

Assim, 1 mL/h = 10 mg/h.

⚖️ Dose em adultos (sedação/analgesia em UTI)

Infusão contínua: 0,5 – 2 mg/kg/h

Ex.: paciente 70 kg → 35 a 140 mg/h = 3,5 a 14 mL/h (se solução 10 mg/mL).

Bolus inicial (se necessário): 0,5 – 1 mg/kg IV lento (mas cuidado, pode causar aumento de secreções ou fenômenos psicomiméticos se não associado a benzodiazepínico).

🧪 Observações

Vantagens:

Mantém drive respiratório em doses baixas.

Preserva ou aumenta PA/FC (bom em choque).

Tem efeito analgésico, diferentemente de propofol e midazolam.

Efeitos adversos:

Alucinações ou delírios (menos quando associada a benzodiazepínico ou propofol).

Hipersalivação/broncorréia → pode precisar de anticolinérgico (ex.: atropina).

Pode aumentar pressão intracraniana e intraocular (relativo).

Etomidato

É uma droga segura do ponto de vista cardiovascular, com um bom efeito hipnótico, porém com meia-vida curta, cerca de 3-5 min. Sua indicação basicamente se resume à indução para a realização da intubação oro-traqueal, visto que seu uso prolongado está relacionado com o desenvolvimento de insuficiência supra-renal. Mesmo essa indicação hoje é motivo de controvérsia.

O etomidato é um hipnótico usado principalmente para indução rápida (RSI) em IOT, não para sedação contínua.

💉 Apresentação

Ampolas de 2 mg/mL (20 mL = 40 mg, por exemplo).

Solução já pronta para uso IV.

⚡ Uso principal: Indução para intubação

Dose usual: 0,2 – 0,3 mg/kg IV em bolus lento (30–60 seg).

Ex.: paciente 70 kg → 14 – 21 mg IV (≈ 7–10 mL da solução 2 mg/mL).

Vantagem: estável hemodinamicamente, boa opção em pacientes com choque ou instabilidade cardiovascular.

Limitação: não fornece analgesia → deve ser associado a opioide (fentanil, remifentanil) ou outro analgésico.

🧪 Infusão contínua (não é rotina)

O etomidato não é recomendado para sedação contínua em UTI por risco de supressão adrenal (inibe 11β-hidroxilase, bloqueando síntese de cortisol e aldosterona). Quando estudado em sedação prolongada, usou-se 0,01–0,1 mg/kg/h, mas atualmente não se indica para esse fim.

⚠️ Efeitos adversos importantes

Mioclonias durante indução (reduzido se associado a benzodiazepínico/opioide).
Náusea/vômito.
Supressão adrenal mesmo após uma única dose (em geral transitória, mas relevante em pacientes sépticos ou críticos).

Analgesia em Pacientes Intubados

A analgesia é um componente essencial no manejo de pacientes intubados, aliviando a dor e o desconforto.

Fentanil

O fentanil é amplamente utilizado devido à sua potência, sendo 100 vezes mais potente que a morfina.

Nessa concentração a dose inicial sugerida é: 2 mL/hora.

No entanto, doses altas e prolongadas podem levar a efeitos adversos, como acúmulo lipídico e despertar prolongado, exigindo monitoramento rigoroso.

• Farmacocinética: início de ação em menos de 1 min. Duração de ação: 30 a 60 min. Eliminação hepática.

• Posologia: 25 a 100 mcg. (0,7 a 2mcg/kg) EV em bolus ou 50 a 500 mcg/h, contínuo.

A diluição do fentanil para sedação/analgesia contínua em UTI:

💉 Apresentação

Ampolas: geralmente 50 µg/mL ou 100 µg/mL.

Pode ser diluído para facilitar cálculo na bomba de infusão.

🔹 Diluição prática comum

Diluição: 20 mL de Fentanil 50 µg/mL em 80 mL de Soro Fisiológico 0,9%.

Concentração: 10 mgc/mL

Objetivo: 1 mL/h = 10 µg/h (fácil cálculo).

⚖️ Dose de infusão contínua em adultos (analgesia/sedoanalgesia)

0,5 – 2 µg/kg/h (algumas fontes usam 1–2 µg/kg/h)

Ex.: paciente 70 kg → 35 a 140 µg/h

Se solução 10 µg/mL → 3,5 a 14 mL/h

• Efeitos adversos: miose, bradicardia vagal, hipotensão, rigidez muscular, rápido desenvolvimento de tolerância, depressão respiratória, náuseas, vômitos, íleo, espasmo vias biliares, retenção urinária. Efeito prolongado na insuficiência hepática. Associação com diazepínicos aumenta o risco de depressão cardiorespiratória.

🧪 Observações

Ajustar conforme analgesia desejada e sedação concomitante (midazolam/propofol).

Monitorar PA, FC e depressão respiratória.

Para analgesia em ventilação mecânica, dose inicial baixa e titulação lenta.

Pode ser combinado com benzodiazepínico ou propofol para sedoanalgesia

Se forem:

2 ampolas de Midazolam

cada uma:

10 mL

5 mg/mL

Então:

Cada ampola contém:

[

10 \times 5 = 50 \ mg

]

Total:

100 mg

Diluição para 200 mL:

[

\frac{100 \ mg}{200 \ mL} = 0,5 \ mg/mL

]

Infusão a 10 mL/h:

[

10 \times 0,5 = 5 \ mg/h

]

Então o paciente receberá:

5 mg/h de midazolam

Para um adulto de 70 kg:

~0,07 mg/kg/h

Essa é uma dose bastante comum para sedação contínua pós-intubação.

Se associada ao esquema anterior de:

Fentanil 50 mcg/h

fica um esquema bem plausível para iniciar em UTI/emergência.

Resumo do preparo:

Midazolam

2 ampolas de 10 mL (5 mg/mL)

total = 100 mg

completar para 200 mL SF

concentração final:

0,5 mg/mL

Correndo:

10 mL/h

5 mg/h

Na prática:

costuma ser um bom ponto inicial.

depois ajusta conforme RASS e estabilidade hemodinâmica.

Se paciente:

idoso,

hepatopata,

hipotenso,

às vezes começa:

5 mL/h (2,5 mg/h).

Se muito agitado/SDRA:

pode precisar mais.

E se eu usar midazolan 3 ampolas de 10ml diluidos para 200ml de SF, infundir a 10ml /h esta correto ?

Depende da concentração da ampola de Midazolam, porque existem apresentações diferentes.

A mais comum em UTI/emergência é:

5 mg/5 mL
(= 1 mg/mL)

Se forem 3 ampolas de 10 mL nessa concentração:

cada ampola tem 10 mg

total:

30 mg em 30 mL

Diluiu para 200 mL:

concentração final:

30 mg200 mL=0,15 mg/mL\frac{30 \ mg}{200 \ mL} = 0,15 \ mg/mL200 mL30 mg=0,15 mg/mL

Infundindo a 10 mL/h:

10×0,15=1,5 mg/h10 \times 0,15 = 1,5 \ mg/h10×0,15=1,5 mg/h

Para um paciente de 70 kg:

~0,02 mg/kg/h

Isso é uma dose baixa/modesta, mas pode ser adequada como início se estiver associado ao fentanil contínuo.

Na prática de UTI pós-intubação:

muitos pacientes precisam:

2–10 mg/h de midazolam

dependendo de idade, sepse, tolerância etc.

Então:

10 mL/h pode funcionar inicialmente,

mas frequentemente será necessário titular para cima.

Um detalhe importante:

Essa diluição ficou relativamente “fraca”, então aumentos exigirão volumes altos.

Na prática, costuma-se preparar mais concentrado.

Exemplo muito usado:

10 ampolas de 5 mg/5 mL
= 50 mg

diluir para 50 mL ou 100 mL

Exemplo:

50 mg em 50 mL

→ 1 mg/mL

Aí:

3 mL/h = 3 mg/h

mais fácil titular.

Com a sua diluição:

20 mL/h = 3 mg/h

40 mL/h = 6 mg/h

o volume começa a ficar alto.

Então:

o esquema NÃO está “errado”;

apenas ficou pouco concentrado.

Para sedação pós-IOT em ventilação mecânica:

frequentemente prefere-se soluções mais concentradas para facilitar ajuste fino.

e se for ampolas de 10ml com 5mg/ml - 3 ampolas diluido em 200ml fazer 10ml;h

Agora o cálculo muda bastante.

Você tem:

3 ampolas de Midazolam

cada ampola:

10 mL

5 mg/mL

Então cada ampola contém:

10 mL×5 mg/mL=50 mg10 \ mL \times 5 \ mg/mL = 50 \ mg10 mL×5 mg/mL=50 mg

Total de 3 ampolas:

150 mg150 \ mg150 mg

Diluição para 200 mL:

150 mg200 mL=0,75 mg/mL\frac{150 \ mg}{200 \ mL} = 0,75 \ mg/mL200 mL150 mg=0,75 mg/mL

Se correr:

10 mL/h

o paciente receberá:

10×0,75=7,5 mg/h10 \times 0,75 = 7,5 \ mg/h10×0,75=7,5 mg/h

Para um adulto de 70 kg:

~0,1 mg/kg/h

Isso já é uma dose relativamente alta/moderada de sedação contínua.

Em muitos pacientes recém-intubados isso pode ser adequado inicialmente, principalmente se:

muito agitado;

SDRA;

assincronia ventilatória;

sepse grave.

Mas em idosos ou instáveis pode causar:

hipotensão;

sedação excessiva;

acúmulo.

Na prática:

7,5 mg/h é uma taxa plausível,

porém eu geralmente esperaria necessidade de titulação.

Associado ao esquema anterior:

Fentanil 50 mcg/h

Midazolam 7,5 mg/h

→ é uma sedação razoavelmente “forte” para início.

Monitorar:

RASS (meta geralmente −2 a −3);

PAM;

drive respiratório;

assincronia;

despertar excessivamente profundo.

Se o paciente estiver:

idoso,

choque,

insuficiência hepática,

HIV avançado/desnutrido,

muitas vezes começaria mais baixo:

3–5 mL/h
e titulava.