SANGRAMENTO DIGESTIVO BAIXO EM CANCER DE COLORRETO

Em um paciente com sangramento digestivo baixo associado a câncer de reto, eu abordaria em dois eixos simultâneos: controle do sangramento agudo e tratamento da causa tumoral. O fato de haver câncer de reto não muda a prioridade inicial: primeiro estabilizar e localizar/controlar a hemorragia.

1. Primeiro: definir a gravidade

Avaliar imediatamente:

• PA, FC, perfusão periférica, nível de consciência e diurese.
• Quantidade e velocidade do sangramento.
• Hematoquezia/melena e presença de coágulos.
• Toque retal, procurando sangue, tumor palpável e características da lesão.
• Hemograma seriado, plaquetas.
• TP/INR, TTPa, fibrinogênio.
• Ureia, creatinina, eletrólitos.
• Tipagem sanguínea e prova de compatibilidade.
• Revisar anticoagulantes e antiagregantes.

A avaliação inicial recomendada para hemorragia digestiva baixa inclui parâmetros hemodinâmicos, exame físico — incluindo toque retal — medicamentos que aumentam sangramento e exames laboratoriais.

 

2. Se estiver instável ou sangrando ativamente

Aqui está a principal decisão:

Paciente instável + sangramento importante/contínuo → angio-TC de abdome e pelve.

A angio-TC é recomendada para localizar o foco antes do tratamento endoscópico ou radiológico nesses pacientes.

Se a angio-TC demonstrar extravasamento:

Angio-TC positiva → radiologia intervencionista → embolização arterial seletiva.

Isso é particularmente importante no câncer de reto porque o sangramento pode ser arterial e não necessariamente ser controlado apenas com medidas locais.

Se não houver possibilidade de embolização ou houver falha do tratamento endoscópico/radiológico, entra a avaliação cirúrgica.

 

Transfusão

Não transfundiria simplesmente pelo fato de o paciente ter câncer.

Em paciente hemodinamicamente estável:

 

Em hemorragia ativa importante, evidentemente, não se deve esperar a hemoglobina cair para iniciar ressuscitação, porque a Hb inicial pode subestimar a perda sanguínea.

 

Se o paciente estiver estável

Nesse cenário, a estratégia muda.

Colonoscopia

A colonoscopia deve ser realizada durante a internação nos casos de hemorragia digestiva baixa importante, mas não há evidência de que fazer colonoscopia imediatamente, nas primeiras horas, melhore os desfechos em comparação com uma abordagem não emergencial. No paciente com câncer de reto conhecido, entretanto, eu daria atenção especial à retossigmoidoscopia/colonoscopia, porque precisamos responder:

1. O tumor é realmente a fonte do sangramento?
2. Há outra lesão proximal?
3. Há diverticulose?
4. Angiodisplasia?
5. Colite?
6. Sangramento por procedimento recente?
7. O tumor apresenta sangramento ativo ou estigmas de sangramento recente?

Isso é importante porque nem todo sangramento em um paciente com câncer colorretal é necessariamente causado pelo tumor.

 

Se o sangramento vier diretamente do tumor retal

Aqui começa uma parte particularmente importante.

O tumor pode apresentar:

• sangramento difuso por friabilidade;
• sangramento de um vaso tumoral;
• ulceração;
• necrose;
• sangramento após biópsia;
• sangramento associado à radioterapia.

 

Possibilidades de controle endoscópico

Dependendo do aspecto:

Clips
→ úteis quando existe um vaso/foco bem definido.

Coagulação térmica
→ pode ser utilizada em pontos de sangramento identificáveis.

Métodos hemostáticos tópicos
→ podem ser particularmente úteis quando existe sangramento difuso de superfície tumoral, situação na qual clip ou coagulação convencional podem ser difíceis.

Em sangramento persistente ou recorrente, deve-se considerar embolização pela radiologia intervencionista.

 

E o tratamento definitivo?

Esse é o ponto fundamental:

Não basta controlar o sangramento. É necessário tratar o câncer de reto.

O manejo dependerá principalmente de:

• localização do tumor;
• distância da margem anal;
• T e N;
• presença ou ausência de metástases;
• CRM;
• invasão vascular/linfática;
• status molecular;
• condição clínica do paciente;
• tratamento já realizado.

Nos tumores de reto localmente avançados, o tratamento moderno frequentemente envolve terapia neoadjuvante, incluindo estratégias de terapia neoadjuvante total (TNT), seguida de cirurgia em pacientes selecionados.

Portanto, depois de controlar a hemorragia, o caso deve ser discutido conjuntamente por:

Coloproctologia/cirurgia + oncologia clínica + radioterapia + gastroenterologia/endoscopia.

 

Um cenário especial: sangramento recorrente pelo tumor

Se o paciente apresenta:

câncer de reto + sangramentos repetidos + anemia progressiva

mesmo sem choque, eu pensaria em uma estratégia mais definitiva.

Pode ser necessário:

Controle endoscópico → radioterapia hemostática/paliativa → tratamento oncológico definitivo, dependendo do estágio e da possibilidade de ressecção.

A radioterapia pode ser particularmente interessante quando o sangramento é consequência direta de um tumor retal não imediatamente ressecável ou em contexto paliativo.

Fontes

• SENGUPTA, Neil et al. Management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding: an updated ACG guideline. The American Journal of Gastroenterology, v. 118, n. 2, p. 208-231, 2023. DOI: 10.14309/ajg.0000000000002130.
• TRIANTAFYLLOU, Konstantinos et al. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy, v. 53, n. 8, p. 850-868, 2021. DOI: 10.1055/a-1496-8969.
• OAKLAND, Kathryn et al. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut, v. 68, n. 5, p. 776-789, 2019. DOI: 10.1136/gutjnl-2018-317807.
• STRATE, Lisa L.; GRALNEK, Ian M. Management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding. The American Journal of Gastroenterology, v. 111, n. 4, p. 459-474, 2016. DOI: 10.1038/ajg.2016.41.
• STRATE, Lisa L.; GRALNEK, Ian M. ACG clinical guideline: management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding. The American Journal of Gastroenterology, v. 111, n. 4, p. 459-474, 2016. DOI: 10.1038/ajg.2016.41.
• VILARDELL, F. et al. Timing of colonoscopy for acute lower gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy International Open, v. 7, n. 9, p. E1096-E1107, 2019.