Queen Med - Reversão da anticoagulação

REVERSÃO DA ANTICOAGULAÇÃO POR HEPARINAS

1. Para reverter na hepatina não fracionada

Primeiramente, para reversao na heparina não fracionada. O medicamento utilizado é o sulfato de protamina EV

Cada 1mg de protamina neutraliza 100 UI de heparina.

A velocidade de infusão de protamina deve ser lenta: não deve ultrapassar 20 mg/min e 50 mg em um período de 10 minutos (redução de efeitos colaterais como hipotensão e bradicardia).

Há risco de 1% de anafilaxia em pacientes que já receberam protamina (ex: usuários de insulina NPH);

A protamina reverte cerca de 60-75% do efeito anticoagulante da enoxaparina;

A meia vida da HNF é de 60 a 90 minutos, da enoxaparina é de 3 a 6 horas e da protamina é de 7 minutos;

DOSE DE PROTAMINA

Estratégias com a Protamina

1. Primeira medida

Suspender imediatamente a heparina.

Avaliar:

estabilidade hemodinâmica,
local do sangramento,
Hb,
TTPa,
necessidade transfusional.

2. Reversão com protamina

A protamina neutraliza a HNF.

Regra prática

1 mg de protamina neutraliza ~100 UI de heparina ativa.

Mas deve-se considerar o tempo desde a última aplicação.

3. Como calcular

Se o paciente recebeu: 20.000 UI SC. E o sangramento ocorreu logo após aplicação:

dose teórica ≈ 200 mg de protamina.

PORÉM:

não se administra isso integralmente de rotina, porque aumenta risco de: hipotensão, reação anafilactoide, anticoagulação paradoxal.

4. Estratégia prática mais usada

Sangramento importante

Frequentemente faz-se: 25–50 mg EV lenta inicialmente, reavaliando:

TTPa,
sangramento,
estabilidade.

Pode repetir doses adicionais.

5. Administração correta

A Protamina deve ser feita: EV lenta, geralmente em 10–15 minutos, nunca em bolus rápido. Porque pode causar:

hipotensão grave, bradicardia, colapso cardiovascular.

6. Em pacientes dialíticos

Maior atenção: uremia causa disfunção plaquetária, sangramento pode persistir mesmo após reversão da heparina. Às vezes é necessário associar: transfusão, plasma, concentrado de hemácias, desmopressina em plaquetopatia urêmica.

7. Se sangramento for gravíssimo

Exemplos:

intracraniano,

retroperitoneal,

choque hemorrágico.

Pode ser necessário: reversão agressiva, UTI, suporte transfusional maciço, abordagem intervencionista/cirúrgica.

8. Monitorização após reversão

TTPa seriado,
hemoglobina,
sinais clínicos,
reavaliação da necessidade de reintroduzir anticoagulação.

Importante

Na HNF subcutânea em altas doses terapêuticas:

a absorção pode ser prolongada e imprevisível, então pode haver “rebote” anticoagulante, principalmente em:

obesidade, insuficiência renal, edema importante. Às vezes são necessárias doses repetidas de protamina.

Contraindicações

A Protamina não possui contraindicações absolutas em situações de hemorragia grave com risco de vida, mas existem várias situações de alto risco em que seu uso exige muita cautela.

Principais contraindicações / situações de risco

1. Hipersensibilidade prévia à protamina

Maior preocupação: reação anafilática, broncoespasmo, choque. Especialmente em pacientes que já receberam protamina anteriormente.

2. Alergia a peixe

A protamina é derivada originalmente de esperma de salmão. Pacientes com alergia importante a peixe podem ter: maior risco de reação alérgica. Não é contraindicação absoluta, mas aumenta cautela.

3. Uso de insulina NPH

Insulina NPH, a NPH contém protamina. Esses pacientes podem desenvolver:

anticorpos antiprotamina,

maior risco de reação anafilactoide.

Esse é um dos fatores de risco clássicos.

4. Vasectomia / infertilidade masculina

Pacientes vasectomizados podem desenvolver anticorpos antiprotamina.

Risco aumentado de: reação alérgica grave.

Reações graves

Efeitos adversos importantes

hipotensão,
rubor,
bradicardia,
broncoespasmo,
hipoxemia,
anafilaxia.

Hipertensão pulmonar / disfunção ventricular direita

A protamina pode causar: vasoconstrição pulmonar aguda, hipertensão pulmonar, falência de VD.

Muito relevante em: cirurgia cardíaca, pacientes críticos.

Trombocitopenia / coagulopatia complexa

Em alguns casos: a reversão completa pode aumentar risco trombótico, especialmente se o paciente ainda necessita anticoagulação. Importante: excesso de protamina também anticoagula. Dose excessiva pode paradoxalmente: prolongar coagulação, piorar sangramento. Então: não se deve “superdosar”