Reversao para os Antagonistas da Vitamina K
Para situações de sangramento provocadas pelo uso de antagonistas da vitamina K, notadamente o Marevan (warfarina), temos três opções terapêuticas dependendo da disponibilidade das opções e da gravidade do caso. Para pacientes com quadro de sangramento, a vitamina K1 é o tratamento de escolha, tendo em vista os custos e disponibiliad, sendo indicado o uso de plasma fresco congelado (PFC) ou do complexo protrombínico (CPP),
1. VITAMINA K
Para pacientes com quadro de sangramento, a vitamina K1 é o tratamento de escolha.
A família da vitamina K compreende proteínas lipossolúveis, consistindo de menaquinonas (vitamina K2) e filoquinona (vitamina K1 [VK1]).
A forma farmacêutica de vitamina K presente é fitomenadiona (vit. k) 10 mg/ml, injetável, ampola 1 ml. Tal formulação é de uso intramuscular ou subcutâneo. Espera- se uma melhora detectável do tempo de protrombina entre 1 e 2 horas, após a administração do medicamento.
Caso não seja observado o resultado esperado, pode-se repetir a dose. O uso de vitamina K (fitomenadiona) por via oral é uma prática comum nos serviços de saúde, devido à facilidade e conforto de administração. Para tal, é necessário o uso da forma farmacêutica “vitamina K micelas mistas”. Tal formulação é absorvida a partir do intestino delgado e a ausência de bile limita a absorção.
No entanto, o uso de vitamina K injetável por via oral é uma prática clínica comum, devido à dificuldade de administração endovenosa nas clínicas de anticoagulação. O uso oral deste medicamento é off-label, não sendo descrito na bula ou tendo qualquer tipo de recomendação formal do fabricante sobre como proceder.
O grau de anticoagulação prévia do paciente, os níveis de vitamina K existentes no organismo e a capacidade hepática de síntese dos fatores de coagulação irão determinar a facilidade da reversão da anticoagulação.
Para pacientes com quadro de sangramento, independentemente do RNI, em que o objetivo é normalizar o RNI, vitamina K1 é o tratamento de escolha. Em pacientes com RNI aumentado e que não apresentam sangramentos devemos orientar nossa conduta baseado no valor do RNI.
A classificação teórica dos sangramentos
Hemorragia grave
Sangramento clinicamente evidente associado a qualquer um dos seguintes fatores: envolvimento de sítio anatômico crítico (intracraniano, espinal, pericárdico, articular, retroperitonial, intramuscular com síndrome do compartimento); queda de > 2 g/dL na concentração de hemoglobina; necessidade de transfusão de > 2 unidades de concentrado de hemácias; ou que possa levar à invalidez permanente.
Hemorragia não grave e clinicamente relevante:
Sangramento evidente que não atenda ao critério para sangramentos graves, mas que necessite de intervenção médica, contato não agendado (presencial ou por telefone) com o profissional de saúde, interrupção temporária do tratamento, dor ou que interfira negativamente nas atividades diárias.
Hemorragia não grave:
Sangramentos que não atendam aos critérios de hemorragia grave e não grave e clinicamente relevante.
Casos em que um sangramento grave seja suspeito/identificado, a dose de varfarina deve ser suspensa e o usuário deve ser encaminhado ao serviço de urgência.
Estratégia
- Para um RNI abaixo de 4,5, deve-se diminuir a próxima dose da medicação ou omiti-la.
- RNI de 4,5-10,0 devemos parar com a medicação e tentar encontrar motivos que levaram ao seu aumento. O uso de vitamina K1 1,0-2,0 mg por via oral ou 5-10 mg por via endovenosa deve ser considerada.
- Para os paciente com RNI > 10,0, que não apresentam sangramentos nem fatores de risco, a utilização de vitamina K1
No entanto, se o paciente exibe fatores de risco como sangramento nas últimas quatro semanas, cirurgia nas últimas duas semanas, plaquetas < 50mil /L, doença hepática ou terapia antiplaquetária associada, deve-se usar vitamina K na dose de 2,5 mg VO ou 1-2 mg EV. O uso de CPP deve ser considerado.
Sangramento grave ( independente do valor do RNI) - Vitamina K1 10 mg EV; caso seja um sangramento com complicação considerada uma urgência, considerar transfusão de plasma fresco congelado ou idealmente complexo protrombínico
2. Complexo protrombínico
Atualmente, grandes serviçoes recomendam a reversão a partir do complexo protrombínico (CPP), pela correção do INR mais rápida (não há necessidade de tipagem sanguínea, aquecimento e transporte de sangue, além do CPP apresentar um volume menor de infusão). Desvantagens sao o custo elevado, pouca experiência do tal estratégia
A dose do CPP pode ser guiada de acordo com o INR:
- INR: 1,5-3,9: 25 UI/kg;
- INR: 4,0-6,0: 35 UI/kg;
- INR > 6,0: 50 UI/kg.
3. Plasma fresco congelado
O uso de plasma fresco congelado (PFC) também pode ser usado na dose de 10-20 mL/kg.
Estudos clínicos comparando CPP e o PFC demonstram a correção do RNI mais rapidamente pelo CPP (média de 30 min para o CPP; e o PFC, em média, 2 horas, pela necessidade de ser aquecido, tipado e transportado do banco de sangue, além da quantidade de volume aumentada).
FONTES
https://prefeitura.pbh.gov.br/sites/default/files/estrutura-de-governo/saude/2019/Protocolo%20da%20rede%20municipal%20de%20anticoagulac%CC%A7a%CC%83o%2022%2003%2019%20%20consulta%20publica.pdf
https://www.sanarmed.com/conduta-de-emergencia-em-sangramentos-por-uso-de-anticoagulantes-colunistas
http://www.rmmg.org/artigo/detalhes/784
https://www.emergenciasclinicashcfmusp.com.br/condutas-do-departamento-de-emergencia/conduta-no-sangramento-por-uso-de-anticoagulantes/