Queen Med - Ventilação mecânica no COVID-19

Ventilação mecânica invasiva no COVID -19

Medidas gerais

→ Utilizar estratégia de ventilação protetora para minimizar o risco de ocorrência de lesão pulmonar induzida pela Ventilação mecânica invasiva

→ Utilizar sistema de aspiração fechado (troca de trach care a cada 7 dias e neste momento trocar filtro concomitantemente). OBS: procedimento correto – clampear o tubo orotraqueal com pinça Reynald durante a inspiração do paciente para evitar despressurização e realizar troca entre 2 profissionais o mais rápido possível;

→ Utilizar filtro para umidificação HMEF (aquecedor, umidificador e barreira) no “Y” do ventilador, como método de aquecimento do ar inalado pelo paciente. Troca a cada 7 dias ou em caso de sujidade. Registrar no filtro a data de vencimento;

→ Se optado pela realização de terapia com Broncodilatadores, utilizar se possível o sistema de espaçador MDI. No momento que optar-se por utilizar espaçador, sugere-se clampear o tubo com pinça de Reynald

Estratégias ventilatórias

→ Utilizar modo de ventilação controlada a volume (VCV) ou controlada a pressão (PCV);

→ Utilizar volumes correntes de 4 à 6 mL/Kg de peso predito a depender da gravidade do quadro respiratório;

→ Manter a Driving Pressure – pressão de distensão alveolar (pressão platô – peep total) igual ou menor a 15 mmHg – a fim de reduzir o risco das lesões induzidas pela ventilação;

→ Considerar posição prona quando indicado;

→ Considerar utilizar PEEP mais alta em pacientes que respondam a mesma – titular a PEEP para o menor Driving Pressure e melhor volume corrente (VT);

OBS: Após o quarto dia, poderá ocorrer surgimento de áreas de fibrose, sendo necessária reavaliação da estratégia, principalmente relacionadas a utilização de PEEP para manter oxigenação. A utilização de PEEP pode ocasionar hiperdistensão e piora da lesão. Após a instalação da fibrose pulmonar (em média após o quarto dia), alguns detalhes devem ser observados: -

Nesta fase o quadro não responde a recrutamento alveolar.

- Hipoxemia refratária pode ocorrer, mesmo com presença de complacência entre 40 a 60 cm/h20 e 100% de FIO2

Passo a passo

Primeiro passo Depois da INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL adequada e sedação e analgesia, deve-se instalar o modo de ventilação

O segundo passo é ajustar o fluxo inspiratório, isto é, a velocidade com que o ar vai entrar no pulmão, que nunca deve ser inferior ao 30 L/min, para evitar tempo inspiratório muito longo, ou superior a 60 L/min, para que não se atinja um pico de pressão muito alto – o adequado corresponde a algo entre 40 ou 50 L/min.

O terceiro passo é ajustar a frequência respiratória: como iremos trabalhar com o volume corrente mais baixo, a sugestão é uma frequência respiratória inicial de 25/minuto

Por fim, é preciso ajustar a PEEP (pressão positiva expiratória final) no ventilador. Na literatura médica, sugere-se iniciar com uma PEEP de 10 cmH2O.

Assim, no exemplo mencionado, os parâmetros ventilatórios iniciais ficam: volume corrente de 400 mL; fluxo inspiratório de 50 L/min, frequência respiratória de 25 p/min e PEEP de 10 cmH2O.

Ainda, em relação à FiO2, como foi recem-intubado o paciente, deve ter fornecido oxigênio puro, ou seja, FiO2 de 100%.Deve-se tentar baixar essa FiO2 de dez em dez por cento, a cada dez a quinze segundos, com o objetivo de chegar até 60% de FiO2. Enquanto isso, mantendo iguais os demais parâmetros, baixando até uma FiO2 de 60%, se possível, com saturação de 90 a 95% no oxímetro.

Se o paciente estiver “brigando” com o ventilador, não deixando que o ventilador funcione de forma tranquila, será considerada a hipótese de bloqueio neuromuscular por um período de 24 a 48 horas, no máximo.

Ajustando o ventilador como o mencionado, depois de 20 ou 30 minutos, será realizada gasometria arterial. A partir de então, os reajustes dependerão de tabela de ajuste inicial de PEEP e FiO2 (veja abaixo), mantendo o alvo de saturação de 90% a 95% ou não.

Caso o paciente se mantiver bem, paulatinamente vai baixando ora a PEEP, ora a FiO2 até chegar ao ponto esperado de equilíbrio, quando será colhida nova amostra de sangue arterial para gasometria.

Após mais 24 ou 48 horas após atingido o novo ponto de equilíbrio, é possível tentar “desmamar” o ventilador. Para isso, a cada duas horas devem ser feitos ajustes,para isso, é necessário esperar até a estabilizaçã o do paciente, visto que a recuperação do pulmão demanda de um tempo longo

PARÂMETROS INICIAIS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA

→ MODO: Iniciar com ventilação assisto-controlada a pressão (PCV). O modo VCV será utilizado para cálculo de mecânica pulmonar;

→ PEEP inicial: 10 cmH2O - titular a PEEP para o menor Driving Pressure e melhor volume corrente (VT). Modo de titular: aumentar PEEP de 2 em 2 cmH2O iniciando de 10 cmH2O até encontrar a melhor Cest e que não ultrapasse o valor de Pplatô de 30cmH20;

→ Volume Corrente de 4 a 6 mL/Kg de peso predito a depender da gravidade do quadro ventilatório

→ Volume Minuto entre 7 a 10 L/min – prevenir cisalhamento alveolar

→ Pressão Platô <30 cmH2O

→ Driving Pressure <15 cmH2O (Pressão platô - PEEP)

→ Alvo inicial de SpO2 entre 93-96%

→ FR entre 20 – 35 ipm para manter PaCO2 entre 35-45 mmHg ou considerar hipercapnia permissiva (com pH até 7,20)

O que fazer em um paciente que evolui de forma insatisfatória: estratégia da PEEP decremental
Por outro lado, se não for atingido o alvo de saturação com 60% de FiO2 e PEEP de 10 cmH2O, o médico deverá fazer ajuste inicial de PEEP e FiO2, começando por elevar a FiO2 para 70%. “Não atingiu o alvo, mantem a FiO2 de 70% e subo minha PEEP para 11. Ainda não atingiu, mantem a PEEP de 11, e sobe a FiO2 para 80%. Não atingiu o alvo, mantem a FiO2 em 80% e sobe minha PEEP para 12, nesse sentido aumentos alternados. Caso o quadro se mantiver no patamar instável, é sinal de que o paciente não está respondendo bem à estratégia protetora de ventilação mecânica.

Se isso ocorrer, é o momento de se considerarem outras alternativas: estando a PEEP acima de 12 cmH2O e não chegando à saturação-alvo de 90% é indicada a chamada “manobra de PEEP decremental (PEEPd)”.

Estando com a PEEP acima de 12, elevassse a FiO2 para 100%, mantendo o volume corrente e a frequência respiratória constantes. Deve-se gerar um pico de pressão que, em seguida, durante a pausa inspiratória, deve se estabilizar num platô. Ou seja, para o respectivo volume corrente, devem ser obtidas duas pressões: a de platô de pausa inspiratória, e a pressão expiratória, que é a PEEP. A diferença entre a pressão de platô e a PEEP é a chamada driving pressure ou pressão de distensão: é a pressão gerada pelo volume corrente que entrou no pulmão durante a inspiração.

A manobra de pausa inspiratória, conforme descrita, deve ser repetida para valores decrescentes (decrementais) de PEEP, obtendo-se, para cada um deles, um valor driving pressure correspondente. Assim, inicia-se a manobra de PEEP decremental com uma FiO2 de 100%, e uma PEEP 20 cmH2O, observando-se a pressão no platô, obtida durante a pausa inspiratória de 0,2 segundos. O médico fará a diferença entre a pressão de platô e cada valor de PEEP, que é diminuída em 2 cmH2O por vez, para elaborar um gráfico de driving pressure. Se a driving pressure diminuir após uma diminuição de PEEP, é sinal de que o pulmão estava sobredistendido e aquela PEEP anterior estava exagerada para a condição do pulmão do paciente.

No exemplo dado, ao final da pausa de 0,2 segundo, a PEEP caiu para 16 cmH2O, e a pressão de distensão caiu mais ainda, indicando que o pulmão está sendo cada vez mais desinsuflado para o ideal. Assim,reduz mais dois cmH2O de PEEP, mede-se a pressão de platô e subtrai a PEEP

A PEEP em que se obtém a menor driving pressure é aquele que representa a menor insuflação pulmonar capaz de manter o pulmão sem colabar excessivamente, uma vez que a lesão que o vírus causa leva à Síndrome do Desconforto Respiratória Aguda (SDRA), condição em que o pulmão tende mais ao colabamento. Ao mesmo tempo, protege-se o pulmão de uma pressão inspiratória excessiva, que pode ser lesiva aos alvéolos. Deve-se passar a trabalhar com essa PEEP daí em diante, até a próxima tentativa de desmame, caso o paciente evolua bem, portanto.

TITULAÇÃO DECREMENTAL DA PEEP

→ Partindo de uma PEEP de 25 cmH20, realizar a redução gradual de PEEP em 2 cmH2O a cada 4 minutos, avaliando Cest;

→ Após a identificação da PEEP que produz a melhor Cest, escolhe-se uma PEEP de 2 cmH2O acima deste valor.

Manobras de recrutamento alveolar em pacientes refratários
Para os pacientes que continuarem evoluindo mal, a despeito da otimização da PEEP para o seu caso específico, é possível tentar outras manobras de resgate. Assim, se a relação entre pO2 (pressão parcial de oxigênio no sangue arterial) e FiO2 permanecer baixa, pode-se tentar colocar o paciente na posição prona, caso a UTI conte com equipe treinada para essa manobra, que consiste na rotação do paciente da posição supina para decúbito ventral. Na impossibilidade, uma opção será realizar inalação de óxido nítrico inspiratório, que é uma maneira que pode otimizar a troca gasosa (relação ventilação/perfusão), ganhando maior janela de tempo para tratar o paciente.

Em instituições nas quais não existem condições de pronar o paciente ou fornecer inalação de óxido nítrico, em casos excepcionais, e se a equipe estiver treinada, podem-se tentar manobras de recrutamento alveolar. Em casos excepcionais, ainda é possível titular a PEEP perante impedância elétrica e tentar a técnica de circulação extra corpórea por membrana (ECMO), para oxigenar os pacientes.

RECRUTAMENTO ALVEOLAR

→ Setar FiO2 em 100%, FR 10 ipm, ΔP 15 cmH20;

→ Modo ventilatório assisto-controlado a pressão (PCV);

→ Partindo do valor de PEEP de 10 cmH20, realizar incrementos de 5 cmH20 a cada 2 minutos (avaliando respostas hemodinâmicas do paciente) até atingir um valor de 25 cmH20, após o qual aumenta-se o incremento para 10 cmH20 atingindo 30 cmH20 (pode-se chegar até 45 cmH20);

→ Após a manobra, baixar a PEEP para 25 cmH20, calcular a Cest e iniciar manobra de titulação decremental da PEEP

QUANDO UTILIZAR A POSIÇÃO PRONA

→ Utilizar a posição prona quando a relação PaO2/FiO2 estiver 150, repetir gasometria em 1 hora, porém se piorar, retornar a posição prona;

→ Se após 4 horas de posição supina a relação PaO2/FiO2 cair novamente para <150, sugere-se pronar novamente. Dar intervalo de pelo menos 6 horas de supina para nova pronação;

→ Em situações onde haja uma hipoxemia refratária, pode optar-se pelo recrutamento alveolar em pacientes que não respondem a outras intervenções, como forma de resgate;

A prona está contraindicada nas seguintes situações:

Hipertensão intracraniana

Fratura Pélvica

Fratura de coluna

Hipertensão intra-abdominal (contraindicação relativa)

Peritoniostomia

Gestação (contraindicação relativa)

Tórax instável

Instabilidade hemodinâmica grave

Equipe inexperiente