Queen Med - Tromboembolismo pulmonar

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR - DIAGNÓSTICO

Considerações iniciais - quando suspeitar?

Os achados clínicos de TEP são muitas vezes pouco específicos, o que dificulta a esquematização de uma suspeita diagnóstica. Os pacientes podem apresentar desde dispnéia leve ou serem assintomáticos em casos de TEP pequeno, até instabilidade hemodinâmica com evolução para parada cardiorrespiratória em TEP maciço.

A necessidade de manter a suspeita de TEP precisa mais uma vez ser ressaltada, mesmo quando o paciente não apresenta os fatores de risco clássicos.

É importante prestar bastante atenção nos seguintes sintomas: dor torácica e taqui/dispneia.

A dor torácica pode ser pleurítica, quando o êmbolo é pequeno e periférico – próximo à pleura – ou subesternal, quando o êmbolo é maior e acaba por simular uma síndrome coronariana.

A taqui/dispneia pode ser súbita ou insidiosa e muitas vezes está sobreposta aos sintomas respiratórios que pacientes internados por IC ou DPOC já apresentam. Outros sintomas que podem aparecer são: febre, hemoptise, ortopneia, taquicardia e tosse seca.

Achados de TVP não são necessariamente encontrados, estando presente em menos da metade dos pacientes, contudo é importante a avaliação do membros inferiores procurando sinais e sintomas sugestivos, que quando presentes facilitam muito o diagnóstico.

Outros comemorativos são a presença de sinais de insuficiência de VD, como estase jugular e terceira bulha à direita.

Atenção especial é necessária para pacientes que apresentem síncope ou instabilidade hemodinâmica, uma vez que para esses pacientes está associado um maior risco de mortalidade.

Sempre suspeitar de TEP se paciente tem diminuição abrupta de mais de 40mmHg de PA sistólica sem história de arritmia, sepse ou hipovolemia.

Como fazer o Diagnóstico de TEP?

Primeiro SUSPEIÇÃO, precisamos lembrar que o Tromboembolismo Pulmonar pode ser um diagnóstico!

A partir disso, temos que avaliar a probabilidade do paciente ter a doença – isto é, a probabilidade pré-teste. A suspeita diagnóstica pode ser corroborada através do Escore de Genebra e do Escore de Wells, que é o mais utilizado.

Escore de Wells

Uma pontuação maior ou igual a 07 no Escore de Wells - indica alta probabilidade de TEP, enquanto pontuações de 02 a 06 são consideradas de intermediária probabilidade.

Qualquer resposta positiva deve manter a doença como suspeita diagnóstica e seguir investigação.

Quais exames complementares solicitar?

O diagnóstico de Tromboembolismo Pulmonar é pouco confirmado através de exame clínico, sendo necessário utilizar exames e métodos complementares.

- D-Dimero

Os casos já pouco prováveis de TEP segundo o Escore de Wells devem ser rastreados através de D-dímero (produto de degradação da fibrina), já que em pacientes com alta probabilidade de TEP o D-dímero não irá excluir a suspeita independente do seu resultado.

Portanto, D-dímero deve ser utilizado mais no intuito de descartar doença em pacientes com baixa probabilidade.

Por conta do seu alto valor preditivo negativo (VPN), um resultado menor que 500 mcg/ml ou menor que idade x 10 mcg/ml nos pacientes acima de 50 anos é tranquilizador. Resultados positivos corroboram a suspeita, embora diversas situações decorrentes dos próprios fatores de risco – IAM, cirurgia ou traumas recentes, câncer ativo e FA – possam positivar o exame sem a presença de Tromboembolismo Pulmonar.

- Radiografia de tórax

Outro exame cuja importância está mais associada a excluir diagnóstico de Tromboembolismo Pulmonar por mostrar outras causas para dor torácica e dispnéia. Contudo, alguns achados característicos de embolia podem ser visualizados, como atelectasias laminares, derrame pleural, elevação de cúpula diafragmática ou, mais raramente, sinal de Westermark (Oligoemia pulmonar focal), corcova de Hampton (opacidade em forma de cunha) ou sinal de Palla (Dilatação da artéria pulmonar direita) que são característicos de TEP.

- Eletrocardiograma

A mesma lógica se aplica ao ECG, que deve ser solicitado para exclusão de outras causas, embora possa mostrar padrões associados especificamente ou não a Tromboembolismo Pulmonar, como taquicardia sinusal, arritmias atriais, bloqueio de ramo direito, sobrecarga de câmaras direitas ou o padrão S1Q3T3 (presença de onda S em DI, de onda Q em DIII e onda T invertida em DIII).

- Angio-tomografia de tórax

A angio-tomografia computadorizada de tórax é muito útil em todos os pacientes com alta probabilidade de TEP ao Escore de Wells ou nos que a suspeita ainda não foi descartada.

Entres suas vantagens estão a possibilidade de visualização direta do êmbolo ou do tamanho de VD e da artéria pulmonar. Para isso, entretanto, é necessária a utilização de contraste venoso, contraindicado em uma gama de pacientes – grávidas, alergia a iodo ou insuficiência renal.

Entretanto, o diagnóstico de pequenos êmbolos periféricos constitui uma limitação do método, havendo perda de 53% dos casos de TEP periféricos ou subsegmentares.
O diagnóstico por meio da TC se baseia na identificação de falhas de enchimento intraluminal pelo contraste. Os critérios diagnósticos para embolia pulmonar aguda incluem: oclusão arterial com falha de enchimento de todo o lúmen, estando a artéria ocluída com diâmetro aumentado em comparação aos vasos adjacentes; defeito de enchimento parcial pelo meio de contraste produzindo o sinal do polo mint em imagens perpendiculares ao eixo longo do vaso e sinal do "trilho de trem" em imagens adquiridas no eixo longo do vaso; e defeitos de enchimento periféricos formando ângulos agudos com a parede arterial.

Os critérios diagnósticos para TEP crônico incluem: completa oclusão de um vaso associada a um menor calibre do vaso ocluído em relação ao adjacente; defeito de enchimento periférico em forma de crescente formando ângulo obtuso com a parede arterial; contraste fluindo de maneira grosseira, comumente associado a recanalização arterial; e presença de uma "teia" no interior de uma artéria preenchida por contraste.

Cada vez mais o exame indicado para investigação de Tromboembolismo Pulmonar em detrimento da arteriografia pulmonar, considerado por muitos anos o padrão-ouro, contudo muito mais invasivo e associado a complicações menores ou até fatais.

- Cintilogradia pulmonar Cintilografia V/Q

A cintilografia ventilação-perfusão pulmonar baseia- se na presença de ventilação em regiões sem perfusão, em localização distal a êmbolos obstrutivos, sugerindo o diagnóstico de TEP. Os achados cintilográficos são classificados em termos de probabilidade para a presença de embolismo em: alta probabilidade, probabilidade intermediária, baixa probabilidade, quase normal ou muito baixa probabilidade e normal. Os exames de cintilografia de alta probabilidade confirmam o diagnóstico de TEP, enquanto os exames de muito baixa probabilidade e os normais permitem excluir o diagnóstico. Porém, a limitação da cintilografia ventilação-perfusão está relacionada a elevado número de pacientes em que os achados não são conclusivos.

De acordo com o estudo Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED), em dois terços dos pacientes que realizaram cintilografia ventilação- perfusão o método foi incapaz de estabelecer ou excluir o diagnóstico de TEP.

- USG doppler de membros inferiores

Para detecção de trombos em veias profundas. Além de corroborar a suspeita, já indica o uso da anticoagulação, que é tratamento tanto para TVP quanto TEP. O principal achado nesse exame é o não colabamento da veia à compressão pelo transdutor, indicando a presença do trombo.

- Ecocardiograma

É útil para avaliar disfunção de VD – embora muitas vezes os pacientes já tenham essa condição associada a uma patologia de base.

As principais alterações encontradas são a dilatação do VD, hipocinesia e regurgitação tricúspide (pela dilatação da câmara, as válvulas de afastam, fazendo uma insuficiência funcional)

- A investigação clínica de pacientes instáveis hemodinamicamente deve ser realizada através de:

Escore de Wells para avaliação de probabilidade
ECG e Rx de tórax no leito para descartar outras possibilidades
Ecocardiograma
USG de veias de MMII
Angio-TC (caso o paciente tenha condições de seguir para o exame)

Em pacientes estáveis, o esquema deve ser:

Escore de Wells para avaliação de probabilidade
Escore PERC e/ou D-dímero para pacientes com baixa ou média probabilidade
ECG e Rx de tórax para descartar outras possibilidades
Angio-TC
Cintilografia V/Q e USG de veias de MMII se paciente inapto ao contraste

Ferramentas para estratificação de risco

Algumas ferramentas auxiliam na estratificação do risco da ocorrência de desfechos desfavoráveis durante a evolução clínica da doença. O PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) é uma delas.

Ele foi desenvolvido a partir de um estudo de coorte retrospectivo, de um banco de dados dos EUA, no qual foram avaliados mais de 15 mil pacientes que receberam alta hospitalar com o diagnóstico de TEP. O objetivo foi de estratificar o risco de morte após a identificação do TEP, baseado em parâmetros clínicos objetivos, para auxiliar o direcionamento do tratamento dos pacientes.

O estudo já havia sido validado em diversos países europeus. Em 2019, foi corroborado no Brasil, em um estudo desenvolvido pela USP-RP, cujos resultados ratificam os anteriores obtidos nos EUA, fazendo com que o escore possa ser amplamente usado pelos profissionais em território brasileiro.

Como calcular o PESI?

Para calcular o PESI, você deve utilizar variáveis, como a idade do paciente somada aos pontos atribuídos a dez variáveis adicionais:

sexo masculino (+10 pontos);
história de câncer (+30 pontos);
insuficiência cardíaca (+10 pontos);
doença pulmonar crônica (+10 pontos);
FC ≥ 110 bpm (+20 pontos);
PAS < 100 mmHg (+30 pontos);
FC ≥ 30 irpm (+20 pontos);
temperatura < 36ºC (+20 pontos);
estado mental alterado (+60 pontos);
SatO2 < 90% (+20 pontos).

A pontuação total categoriza o paciente de acordo com o aumento do risco de mortalidade.

Pacientes com classe I e II têm baixo risco de morte, em comparação com as classes III a V, que apresentam alto risco.

A principal limitação do PESI é a dificuldade de aplicação em um ambiente clínico movimentado, pois muitas variáveis devem ser consideradas com pesos próprios.

O sPESI (PESI Simplificado) também pode ser utilizado para ter uma precisão prognóstica semelhante ao escore tradicional. Ele atribui um ponto para cada variável: idade > 80 anos, história de câncer, insuficiência cardíaca ou DPOC, FC ≥ 110 bpm, PAS < 100 mmHg e SatO2 < 90%. Uma pontuação 0 indica baixo risco de mortalidade, enquanto a partir de 1 indica alto risco.

Como os escores funcionam?

O escore PESI tem alto valor preditivo negativo, porém um baixo valor preditivo positivo. Isso significa que ele não identifica adequadamente pacientes com risco alto entre aqueles normotensos, que necessitam de monitorização intensiva e, eventualmente, tratamentos mais agressivos.

Com isso, outros escores foram e estão sendo estudados com o passar dos anos para aprimorar ainda mais o diagnóstico e o tratamento de TEP. O uso de escores são sempre bem-vindos, mas devem servir apenas para complementar hipóteses diagnósticas baseadas na clínica e na história da doença de cada paciente, de maneira individualizada.