Queen Med - Trombocitopenia induzida por heparina

Trombocitopenia induzida por heparina - como diagnosticar ?

Considerações iniciais

A plaquetopenia induzida por heparina (PIH ou HIT, do inglês Heparin-Induced Thrombocytopenia) é uma complicação grave e potencialmente trombótica do uso de heparina, e o diagnóstico exige avaliação clínica estruturada + testes laboratoriais específicos. Existem duas formas de PIH, sendo que a principal é tipo II. A forma mais frequente (PIH tipo I) tem natureza não imune e ocorre em até 30% dos pacientes expostos à heparina. Caracteriza-se por uma supressão benigna e transitória da produção de plaquetas, que se inicia por volta do segundo dia de uso do medicamento e raramente atinge contagem plaquetária inferior a 100.000/mm3 . Seu mecanismo está provavelmente relacionado ao aumento de sequestro de plaquetas pelo baço. Em geral, não há relevância clínica e a plaquetopenia se normaliza após a suspensão da terapia.

⚠️ PIH tipo I (não imunológica) é leve, precoce e não causa trombose — não requer suspensão da heparina.

Como manifestação mais rara, destaca-se a PIH tipo II, uma complicação imunomediada pelo uso de heparina, cuja incidência varia de 1% a 6% entre os usuários de HNF e em 0,9% entre os usuários de heparinas de baixo peso molecular (HBPM). A condição cursa com o desenvolvimento de anticorpos da classe IgG anticomplexo fator 4 plaquetário (anti-PF4)/heparina, que reagem ao receptor FcyRIIA das plaquetas, ativando-as. O fenômeno desencadeia agregação plaquetária, geração de trombina e um estado de hipercoagulabilidade que culmina com eventos trombóticos arteriais ou venosos em 20% a 64% dos casos e trombocitopenia.

As manifestações clínicas e laboratoriais ocorrem em intervalo que varia de 5 a 14 dias após a exposição ao medicamento, quando a contagem plaquetária pode sofrer redução igual ou superior a 50% em relação à contagem pré-heparina (em geral abaixo de 100.000/mm3 ). O risco de desenvolvimento do quadro varia significativamente, a depender do tipo de heparina – é maior na HNF do que na HBPM –, duração do uso e população de pacientes, principalmente os que se apresentam em estados inflamatórios e os submetidos a intervenções ortopédicas.

Recomenda-se que todo paciente, ao iniciar a terapia com heparina, tenha uma contagem prévia de plaquetas, que precisa ser repetida após o segundo e quinto dias de tratamento. Caso se observe queda no número de plaquetas superior a 50% do valor basal, deve-se considerar a hipótese de HIT tipo II e suspender imediatamente a medicação.

1️⃣Critérios clínicos – Escore dos 4 Ts (4T Score)

É o primeiro passo no diagnóstico: um escore clínico que avalia probabilidade pré-teste de PIH.

🔹 Se ≤3 pontos: HIT é muito improvável → continuar heparina e investigar outras causas.

🔹 Se ≥4 pontos: suspender heparina imediatamente e iniciar investigação laboratorial.

Diante de suspeita clínica, recomenda-se a aplicação do escore de risco 4T, de trombocitopenia, tempo de queda das plaquetas, trombose e outras causas de trombocitopenia. Os pacientes cuja pontuação denotar probabilidade intermediária ou alta requerem investigação laboratorial.

Os ensaios sorológicos identificam a presença de anticorpos séricos anti-PF4/heparina e podem ser baseados em diferentes métodos, como enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa), quimioluminescência, imunocromatografia de fluxo lateral e imunoturbidimetria. A sensibilidade pode variar entre os testes, embora seja alta para a detecção desses anticorpos. O mesmo não ocorre com a especificidade, que fica em 30-70%, já que eles não diferenciam a capacidade de o anti- -PF4/heparina ativar as plaquetas.

Dessa forma, para confirmar o diagnóstico, os resultados positivos pelos ensaios sorológicos devem ser avaliados pelo método funcional, que avalia a capacidade de ativação plaquetária desencadeada pelo anticorpo in vitro. Os testes funcionais apresentam especificidade de 95% e valor preditivo positivo de 89% a 100%. De qualquer modo, a associação da alta probabilidade pré-teste e de densidade óptica elevada torna o diagnóstico mais provável, mesmo na ausência de teste funcional.

2️⃣ Teste imunológico – ELISA anti-PF4/heparina

Detecta anticorpos IgG (às vezes IgA/IgM) contra o complexo PF4–heparina.

Alta sensibilidade (>95%), mas baixa especificidade → pode ser positivo em quem não tem HIT ativa.

Interpretação:

Resultado Significado

Negativo Exclui PIH

Positivo fraco Pode ser falso-positivo

Positivo forte (alta OD >1.0–2.0) Sugere HIT → confirmar com teste funcional

3️⃣Teste funcional (confirmatório)

Detecta ativação plaquetária dependente de heparina — é o padrão-ouro. Disponível apenas em laboratórios especializados, pode demorar alguns dias.

Teste Princípio Interpretação

SRA (Serotonin Release Assay) Mede liberação de serotonina radiomarcada por plaquetas Positivo = diagnóstico confirmado

HIPA (Heparin-Induced Platelet Activation) Observa agregação plaquetária dependente de heparina Alternativo ao SRA