Manejo terapêutico e a estratificação de risco de sangramento nas varizes esofágicas.
Considerações iniciais
O manejo depende de:
- Calibre da variz (Forma – F1, F2, F3)
- Presença de sinais da cor vermelha (RWM, CRS, HCS, DR)
- História de sangramento prévio
- Classe de Child-Pugh
- Presença de varizes gástricas associadas
1️⃣ VARIZES SEM ALTO RISCO
🔹 CW ou CB
🔹 F1
🔹 Sem sinais vermelhos
🔹 Sem sangramento prévio
📌 Risco baixo de sangramento
✅ Conduta
- Betabloqueador não seletivo (BBNS):
- Propranolol
- Nadolol
- Carvedilol (preferido se tolerado)
- Ajustar para FC 55–60 bpm ou dose máxima tolerada
- Sem necessidade de ligadura elástica
- Repetir EDA em:
- 1–2 anos (compensado)
- 1 ano (Child B/C)
📚 Evidência: profilaxia primária eficaz, reduz progressão e sangramento.
2️⃣ VARIZES DE RISCO INTERMEDIÁRIO
🔹 F1 com sinais vermelhos
OU
🔹 F2 sem sinais vermelhos
📌 Risco moderado
✅ Conduta (profilaxia primária)
Escolher uma das opções:
🔹 Betabloqueador não seletivo
OU
🔹 Ligadura elástica endoscópica (LEVE)
📌 Preferir BBNS se:
- Boa adesão
- Sem contraindicação
📌 Preferir LEVE se:
- Intolerância ou contraindicação ao BBNS
3️⃣ VARIZES DE ALTO RISCO
🔴 F2 ou F3
🔴 Com sinais da cor vermelha*
(RWM, CRS, HCS, DR)
📌 Alto risco de sangramento
✅ Conduta obrigatória
✔️ Profilaxia primária combinada (dependendo do cenário):
- BBNS + Ligadura elástica seriada
📌 Ligaduras:
- A cada 2–4 semanas
- Até erradicação das varizes
📌 Reavaliação endoscópica após erradicação:
- 3–6 meses
- Depois anual
4️⃣ PACIENTE COM SANGRAMENTO PRÉVIO (independente da classificação atual)
📌 Profilaxia secundária
✅ Conduta padrão-ouro
✔️ BBNS + ligadura elástica seriada
⚠️ Monoterapia isolada não é suficiente
5️⃣ VARIZES GÁSTRICAS ASSOCIADAS (Lgc / Lgf)
📌 Mudam o manejo!
🔹 Lgc (cárdia)
- Pode seguir estratégia semelhante às esofágicas
🔹 Lgf (fundo gástrico) ⚠️ Ligadura elástica NÃO é método ideal
- Opções
- Injeção de cianoacrilato
- TIPS (se recorrência ou alto risco)
- Avaliar radiologia intervencionista
6️⃣ EPISÓDIO AGUDO DE SANGRAMENTO (independente da classificação)
🚨 Conduta imediata
- Terlipressina ou octreotida EV
- Antibioticoprofilaxia (ceftriaxona)
- Endoscopia em até 12h
- Ligadura elástica (se esofágica)
- Avaliar TIPS precoce se:
- Child C (≤13)
- Child B + sangramento ativo
RESUMO PRÁTICO (MAPA MENTAL)
🟢 F1 sem sinais vermelhos
→ BBNS
🟡 F1 com sinais vermelhos OU F2 sem sinais
→ BBNS ou LEVE
🔴 F2/F3 com sinais vermelhos*
→ BBNS + LEVE
🔴 Sangramento prévio
→ BBNS + LEVE
🔴 Varizes de fundo gástrico
→ Cianoacrilato / TIPS
📌 Mensagem-chave
👉 Os sinais da cor vermelha (⭐) são o principal marcador de risco
👉 F3 e sinais vermelhos = intervenção obrigatória
👉 Profilaxia secundária sempre combinada
🎯 PRINCÍPIO-CHAVE QUANTO AOS BETA-BLOQUEADORES
- Carvedilol ↓ pressão portal mais intensamente
- Propranolol é mais seguro em cenários hemodinamicamente frágeis
🟢 QUANDO PREFERIR CARVEDILOL
(β-bloqueio + bloqueio α1 → maior vasodilatação intra-hepática)
✅ Indicações ideais
✔️ Profilaxia primária do sangramento
✔️ Varizes F2–F3 ou com sinais vermelhos
✔️ Hipertensão portal clinicamente significativa (CSPH)
✔️ HAS associada
✔️ Paciente Child A ou B inicial, estável
📉 Benefícios
- Redução da pressão portal maior que propranolol
- Pode prevenir progressão da cirrose
- Melhor controle pressórico sistêmico
💊 Dose usual
- Iniciar: 3,125 mg 2×/dia
- Alvo: 6,25 mg 2×/dia (máx. 12,5 mg/dia)
📌 Não titular pela FC, e sim pela tolerância hemodinâmica
🔴 QUANDO EVITAR CARVEDILOL
⚠️ Importante
❌ Ascite refratária
❌ PAS < 90 mmHg
❌ Hiponatremia (<130 mEq/L)
❌ IRA ou síndrome hepatorrenal
❌ Child C instável
📚 Nesses casos → propranolol ou suspender BBNS
🔵 QUANDO PREFERIR PROPRANOLOL
(β1/β2 não seletivo clássico)
✅ Indicações ideais
✔️ Profilaxia secundária (sempre + ligadura)
✔️ Paciente com:
- Ascite moderada a importante
- PAS limítrofe
- Risco de hipotensão
✔️ Child B avançado ou C (estável)
✔️ Necessidade de titulação guiada por FC
📉 Benefícios
- Maior segurança em cirrose avançada
- Melhor experiência em sangramento prévio
💊 Dose usual
- Iniciar: 20 mg 2×/dia
- Titular até:
- FC 55–60 bpm
- ou dose máx. tolerada (geralmente até 80–160 mg/dia)
🟡 SITUAÇÕES EM QUE AMBOS SÃO ACEITÁVEIS
- F1 com sinais vermelhos
- F2 sem sinais vermelhos
- Paciente compensado, sem comorbidades hemodinâmicas
👉 Escolha baseada em:
- PA basal
- Presença de ascite
- Tolerância clínica
🧠 MENSAGEM-CHAVE DE PLANTÃO
👉 Carvedilol é mais potente, porém menos tolerável
👉 Propranolol é menos potente, porém mais seguro
👉 Quanto mais avançada a cirrose, menos vasodilatação sistêmica você pode permitir
🔴 PRINCÍPIO GERAL DE TRATAMENTO CONFORME A SITUAÇÃO CLÍNICA E COMORBIDADES (Baveno VII)
👉 Betabloqueador NÃO é obrigatório a qualquer custo
👉 Em cirrose avançada, o alvo é segurança hemodinâmica, não dose “ideal”
1️⃣ PACIENTE COM ASCITE
🟡 Ascite leve ou moderada (controlada)
✔️ Pode usar BBNS, com preferência por:
➡️ Propranolol (mais seguro)
💊 Como usar
- Início: 20 mg 2×/dia, titular lentamente
- Alvo:
- FC 55–60 bpm OU
- dose máxima tolerada
⚠️ Evitar: Carvedilol (vasodilatação α1 → piora da perfusão renal)
🔴 Ascite refratária
⚠️ Situação de alto risco
🚫 Conduta
- Evitar carvedilol
- Propranolol geralmente contraindicado
- Se já estiver em uso: Reduzir ou suspender
📌 Indicadores de suspensão:
- PAS < 90 mmHg
- Creatinina em elevação
- Hiponatremia (<130)
📚 Evidência: aumento de mortalidade em ascite refratária com BBNS.
2️⃣ PACIENTE COM HIPOTENSÃO
🔴 PAS < 90 mmHg ou PAM < 65
🚫 Não usar BBNS
🟡 PAS 90–100 mmHg
✔️ Pode tentar com extremo cuidado
Preferir ➡️ Propranolol
💊 Estratégia
- Iniciar 10–20 mg 1–2×/dia
- NÃO usar carvedilol
- Reavaliar PA em 48–72h
📌 Se queda de PA >10 mmHg → suspender
3️⃣ PACIENTE COM DRC (Doença Renal Crônica)
🟡 DRC leve–moderada (TFG > 45)
✔️ BBNS pode ser usado
➡️ Preferir propranolol
- Metabolismo hepático
- Menor impacto na hemodinâmica renal
🔴 DRC avançada (TFG < 30) ou IRA
⚠️ Alto risco
Conduta
- Evitar carvedilol
- Propranolol:
- apenas se estritamente necessário
- em dose baixa
- com monitorização frequente
📌 Suspender imediatamente se:
- Creatinina ↑ progressiva
- Oligúria
- Hiponatremia
4️⃣ SÍNDROME HEPATORRENAL (SHR)
🚫 BBNS contraindicado
- Suspender imediatamente
- Priorizar:
- Albumina
- Vasoconstritor (terlipressina/noradrenalina)
- Avaliar TIPS / transplante
5️⃣ QUANDO SUSPENDER BBNS (REGRA DE OURO)
Suspender se qualquer abaixo ocorrer:
🔴 PAS < 90 mmHg
🔴 PAM < 65 mmHg
🔴 Creatinina em elevação
🔴 Hiponatremia < 130
🔴 Ascite refratária
🔴 Sepse / infecção ativa
🔴 Sangramento digestivo agudo (temporariamente)
Fontes
1. GARCIA-TSao, G.; et al. Portal Hypertensive bleeding in cirrhosis: risk stratification, diagnosis, and management: 2016 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Hepatology, v. 65, n. 310–335, 2017.
2. de FRANCHIS, R.; BOSCH, J.; GARCIA-TSAO, G.; et al. Baveno VII — renewing consensus in portal hypertension. Journal of Hepatology, v. 76, p. 959–974, 2022.
3. WORLD GASTROENTEROLOGY ORGANISATION. Guidelines: Varizes Esofágicas. World Gastroenterology Organisation, 2015. Disponível em: https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/esophageal-varices/esophageal-varices-portuguese. Acesso em: 06 dez. 2025.
4. EUROPEAN ASSOCIATION OF THE STUDY OF THE LIVER (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines: management of patients with decompensated cirrhosis. Journal of Hepatology, 2018.
5. COELHO, F. F.; PERINI, M. V.; KRUGER, J. A. P.; et al. Management of variceal hemorrhage: current concepts. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva, v. 27, n. 2, p. 138–144, 2014.
6. SCOPH, C. R.; BORÉM-LOPES, J. R.; et al. Abordagem das varizes de esôfago no paciente cirrótico: rastreamento, profilaxia primária e conduta no sangramento agudo. RMMG, 2019.