Queen Med - TEP - TROMBÓLISE

Tromboembolismo pulmonar maciço - trombólise

Considerações iniciais

Pacientes com TEP maciço são de alto risco para desenvolverem choque cardiogênico. Habitualmente existe comprometimento maior que 50% da vasculatura arterial pulmonar. Dispnéia é o sintoma mais notável, cianose transitória e sÍncope são comuns, e hipotensão arterial sistêmica, requerendo agentes vasopressores, é o sinal predominante. A mortalidade em algumas casuísticas atinge 60% a 70%, e a maioria dos óbitos ocorre nas horas iniciais da evolução.

última diretriz americana da AHA (2011) chama essa apresentação de TEP maciço, enquanto o guideline europeu da ESC (2019) usa o termo TEP de alto risco. Essa condição é definida pelo diagnóstico de TEP induzindo hipotensão arterial (pressão arterial sistólica < 90 mmHg) associada a disfunção orgânica; ou hipotensão persistente por mais de 15 minutos; ou necessidade de vasopressores para correção de hipotensão; ou ocorrência de parada cardiorrespiratória (PCR).

Os principais objetivos do tratamento do TEP maciço são: promover a rápida lise do trombo, melhorar o desempenho ventricular direito, evitar recorrência de novos episódios e diminuir o risco de evolução para hipertensão arterial pulmonar crônica.

Tratamentos para o TEP

As principais terapias para promover a reperfusão da artéria pulmonar envolvem o uso de trombolíticos ou tratamentos endovasculares (trombólise química in situ com ou sem embolectomia mecânica).

A embolectomia cirúrgica, através de esternotomia, no paciente com TEP agudo possui mortalidade muito elevada de forma que seu uso vem em franco declínio.

Trombólise

Ensaios clínicos randomizados têm consistentemente mostrado que a terapia trombolítica resolve rapidamente a obstrução tromboembólica e exerce efeitos benéficos nos parâmetros hemodinâmicos de forma mais eficaz que a heparina. No entanto, como esperado, apresenta maior incidência de sangramentos. Assim, sua indicação é reservada a casos de maior gravidade.

Indicação principal – instabilidade hemodinâmica

Os trombolíticos são hoje a principal fonte de controvérsia no tratamento do TEP. O TEP maciço é o grupo de pior prognóstico caracterizado por instabilidade hemodinâmica associada à disfunção de VD. Nesses pacientes, o risco associado à trombólise é menor do que o risco de hemorragia. São, portanto, a classe de pacientes onde os trombolíticos estão indicados.

Indicação relativa - sinais de sofrimento do VD (pelo ecocardiograma e enzimas cardíacas, BNP aumentado) mas sem instabilidade hemodinâmica

Há controvérsia, porém, no subgrupo de pacientes estáveis hemodinamicamente, mas com sinais de disfunção de VD ao ecocardiograma, que pode representar até metade dos casos. Nesse cenário, a trombólise melhora a perfusão pulmonar (como visto pela cintilografia pulmonar), a disfunção do VD (como visto no ecocardiograma) e a resolução do trombo (como visto na arteriografia). Esses benefícios, porém, não foram acompanhados de redução da mortalidade, quando comparada à heparina. Assim, a terapia deve ser individualizada, especialmente nesse cenário.

Regimes terapêuticos

Os regimes de trombolíticos com estreptoquinase, uroquinase e rt-PA estão mostrados na tabela abaixo. Resultados satisfatórios também têm sido obtidos com bolus duplo de reteplase, duas injeções (de 10U) 30 min à parte.

Trombólise química sistêmica com alteplase

Os trombolíticos, associados a anticoagulação, representam a primeira linha no tratamento do TEP, nos pacientes com instabilidade hemodinâmica. Usamos a alteplase na dose de 100 mg, com infusão em 2 horas. Em situações de PCR, podemos usar a dose de 0.6 mg/Kg (máximo: 50 mg), com infusão em 15 minutos

Tenecteplase
- Para EP de alto risco, o tenecteplase pode ser benéfico para melhorar a taxa de sobrevivência de 30 dias sem aumentar os incidentes de hemorragia.
- Para EP de risco intermediário, tenecteplase pode reduzir o risco de descompensação hemodinâmica, mas foi associado a alto risco de sangramento. Trombólise direcionada por cateter com teneteplase em baixa dose pode ser benéfica.
As doses de tenecteplase variaram de 30 a 50 mg (0,5 mg/kg), com um aumento de 5 mg para cada aumento de 10 kg de 60 a 90 kg

CUIDADO - Heparina não deve ser infundida concomitantemente com a estreptoquinase ou uroquinase, mas pode ser administrada durante a infusão da alteplase.

Resposta terapêutica

Aproximadamente 92% dos pacientes podem ser classificados como respondedor à trombólise baseado em melhorias nos dados clínicos e ecocardiográficos dentro das primeiras 36h.

Tempo para administração

O grande benefício foi observado quando o tratamento é iniciado dentro das primeiras 48h do início dos sintomas, mas a trombólise pode ser útil em pacientes que tenham tido sintomas até 14 dias.

Contra-indicações e complicações

Na avaliação de risco-benefício da trombólise, é importante o diagnóstico preciso e precoce além de estratificar a gravidade da apresentação clínica e utilizar os exames complementares como o ecocardiograma. Devemos lembrar sempre também das contraindicações ao trombolítico

Quanto mais proximal é a obstrução da circulação pulmonar, menor será a ação dos trombolíticos sobre aquele local. Isso porque o fluxo sanguíneo, que carrega o trombolítico, sempre seguirá naturalmente pelo caminho de menor resistência, dentro da circulação pulmonar. Assim, o local de menor ação dos trombolíticos será justamente onde existe a maior obstrução ao fluxo de sangue.

A terapia trombolítica carrega um significativo risco de sangramento, especialmente quando existem outras comorbidades: taxa acumulada de 13% de grande sangramento e 1,8% de chance de sangramento intracraniano/hemorragia fatal.

Os riscos da terapia trombolítica são significativos: 3% dos pacientes apresentam sangramento intracraniano (em comparação a 0.3% no grupo sem uso de trombolíticos); e 21.7% dos pacientes apresentam sangramento grave (versus 8.8% no grupo sem uso da alteplase). Além disso, a terapia apresenta um number need to harm (NNH) de 8 para sangramentos não graves.

Resumo

1) A terapia trombolítica é a primeira linha de tratamento em pacientes com alto risco para TEP e que apresentam choque cardiogênico e/ou hipotensão arterial persistente, salvo as contraindicações absolutas.

2) Rotineiramente, o uso da trombólise em pacientes que não sejam de alto risco não é recomendado, mas pode ser considerado em um seleto grupo de pacientes com risco intermediário e após uma profunda consideração das condições que aumentam o risco de sangramento.

3) A terapia trombolítica não deve ser usada em pacientes com risco baixo para TEP e apresentações clínicas menos graves, nesse casos apenas o tratamento com anticoagulantes

Alternativas à trombólise

A fragmentação percutânea do trombo (FPT) representa uma opção adicional de tratamento dos pacientes de alto risco para TEP maciço com contra indicação à agentes fibrinolíticos e como uma alternativa para embolectomia cirúrgica.

Terapias endovasculares

Diversos métodos podem ser adotados como terapia endovascular no TEP. Pode ser realizada trombólise química in situ através de cateter endovascular instalado no local do êmbolo, com infusão lenta de alteplase (1 mg/hora), por 12 a 24 horas. Também pode ser realizada embolectomia mecânica, com uso de cateter com basket para extração manual do êmbolo.

**ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) no TEP**

Alguns pacientes com TEP de alto risco evoluem com instabilidade hemodinâmica importante a despeito da trombólise, ou apresentam elevado risco durante o transporte para o setor de radiologia intervencionista. Uma estratégia possível nessas situações é o uso de ECMO para ponte até melhora, ou ponte até realização de tratamento endovascular.