Queen Med - Tamponamento nasal

TAMPONAMENTO NASAL

Considerações iniciais

O sangramento nasal, também conhecido como epistaxe, é uma condição comum que afeta pessoas em todo o mundo. Caracterizado pela saída de sangue pelas narinas, o sangramento nasal pode variar de uma ocorrência leve e autolimitada a um problema mais grave que requer atenção médica imediata. Estima-se que a maioria das pessoas experiencie pelo menos um episódio de sangramento nasal em algum momento de suas vidas.

Anatomia e Fisiologia

Mais de 90% da epistaxe se origina no septo nasal anterior. sendo o suprimento sanguíneo arterial mais comumente implicado na epistaxe anterior é o plexo de Kiesselbach na área de Little). Este plexo está localizado no septo nasal anteroinferior, logo acima do vestíbulo, e é facilmente visível durante a rinoscopia anterior. O plexo de Kiesselbach compreende o ramo etmoidal anterior da artéria oftálmica, o ramo esfenopalatino da artéria maxilar, o ramo labial superior da artéria facial e o ramo palatino maior da artéria maxilar. As artérias etmoidais surgem do sistema carotídeo interno, enquanto as artérias esfenopalatina, palatina maior e labial superior são ramos terminais do sistema carotídeo externo. Essas artérias suprem a mucosa nasal e o osso e a cartilagem subjacentes, esta última por meio da microvasculatura pericondrial.

Sangramento perigoso pode ocorrer posteriormente. A epistaxe arterial posterior pode ser mais desafiadora de gerenciar. Esse diagnóstico é normalmente feito após a exclusão de uma fonte de sangramento anterior por meio da conclusão malsucedida do algoritmo de gerenciamento de epistaxe anterior. O tamponamento nasal posterior também requer tamponamento mais longo e mais monitoramento pós-procedimento do que o tamponamento nasal anterior.

A epistaxe arterial posterior mais comumente se origina de ramos terminais da artéria maxilar interna, como as artérias esfenopalatina, nasal lateral posterior e septal posterior. A epistaxe venosa posterior pode se originar do plexo de Woodruff, uma rede venosa submucosa na parede posterolateral da cavidade nasal, anterior à nasofaringe e posterior à concha inferior.

Fisiopatologia do sangramento do nariz

A fisiopatologia da epistaxe, ou sangramento nasal, envolve vários processos que podem levar à ruptura dos vasos sanguíneos nasais e subsequente extravasamento de sangue pelas narinas. Embora a fisiopatologia exata possa variar dependendo da causa subjacente do sangramento nasal, algumas das principais etapas envolvidas são as seguintes:

Lesão ou fragilidade dos vasos sanguíneos nasais

Ruptura dos vasos sanguíneos

Formação de coágulos sanguíneos

Inflamação e cicatrização

a)Lesão ou fragilidade dos vasos sanguíneos nasais

Os vasos sanguíneos nasais são compostos por pequenos capilares e arteríolas que fornecem sangue para as membranas mucosas e tecidos nasais. Esses vasos podem se tornar frágeis devido a vários fatores, como:

Ressecamento das mucosas nasais

Irritação crônica

Infecções

Lesões físicas.

b) Ruptura dos vasos sanguíneos

Quando os vasos sanguíneos nasais estão fragilizados, podem se romper facilmente. Isso pode ocorrer devido a alterações na pressão sanguínea local, como:

Esforço físico

Pressão arterial elevada

Assoar o nariz com força excessiva.

A ruptura resulta no extravasamento de sangue para as cavidades nasais.

c) Formação de coágulos sanguíneos

Após a ruptura dos vasos sanguíneos, ocorre uma resposta natural do organismo para interromper o sangramento. O sangue extravasado nas cavidades nasais começa a coagular, formando coágulos sanguíneos. Esses coágulos ajudam a tamponar os vasos sanguíneos danificados e a interromper o fluxo de sangue. Além disso, a presença de sangue e coágulos nasais pode causar inflamação localizada nas membranas mucosas nasais. Essa inflamação pode levar ao aumento do fluxo sanguíneo local, resultando em uma maior sensibilidade e fragilidade dos vasos sanguíneos.

Quais as principais causas de sangramento nasal?

A epistaxe, ou sangramento nasal, pode ter diversas causas subjacentes. Uma causa comum é o ressecamento das mucosas nasais, que pode ser resultado de:

Ambientes secos

Baixa umidade

Exposição prolongada a ar condicionado ou aquecimento central.

A falta de umidade adequada pode levar ao ressecamento das delicadas membranas do nariz, tornando-as mais propensas a sangrar.

Trauma físico no nariz

Outra causa frequente é o trauma físico no nariz. Lesões resultantes de acidentes, como batidas ou fraturas no nariz, podem danificar os vasos sanguíneos nasais e causar sangramento. Da mesma forma, inserção de objetos estranhos no nariz também pode ferir as membranas nasais e levar ao sangramento.

Irritação das mucosas nasais

Irritação das mucosas nasais é outra causa comum de epistaxe. O uso excessivo ou inadequado de:

Sprays nasais

Inalação de substâncias irritantes, como produtos químicos agressivos

Assoar o nariz com muita força

Todos esses fatores podem causar irritação nas mucosas nasais, resultando em sangramento.

Distúrbios de coagulação

Distúrbios de coagulação sanguínea também podem desempenhar um papel no surgimento da epistaxe. Condições como:

Hemofilia

Doença de von Willebrand

Deficiência de vitamina K

Uso de medicamentos anticoagulantes

Todos esses fatores podem afetar a capacidade do sangue de coagular adequadamente, tornando o sangramento nasal mais provável.

Infecções nasais

Infecções nasais, como sinusite ou resfriado comum, podem inflamar as mucosas nasais e tornar os vasos sanguíneos mais frágeis. Com isso, há um aumento da probabilidade de sangramento nasal. Além disso, em certos casos, a hipertensão arterial, ou pressão arterial elevada, pode contribuir para o sangramento nasal. Isso ocorre especialmente em indivíduos com hipertensão não controlada.

Como manejar um paciente com sangramento nasal na emergência?

O manejo de um paciente com sangramento nasal na emergência requer uma abordagem cuidadosa e eficaz para controlar o sangramento e fornecer alívio ao paciente. As principais medidas são:

Colocar o paciente sentado e inclinado para frente

Compressão direta

Instruções de respiração pela boca

Avaliação da pressão arterial

Avaliação de sinais de gravidade

1 . Posição do paciente

É necessário solicitar ao paciente que se sente em uma posição confortável e incline levemente a cabeça para frente. Essa posição ajuda a evitar que o sangue escorra pela garganta, reduzindo a possibilidade de engasgos e permitindo uma avaliação mais clara do sangramento.

2. Compressão direta

O médico deve instruir o paciente a apertar suavemente as narinas com os dedos polegar e indicador, aplicando uma leve pressão direta na área do septo nasal. Essa compressão ajuda a interromper o fluxo sanguíneo, permitindo que os vasos sanguíneos se contraiam e formem um coágulo.

3. Respiração

Durante o sangramento nasal, é importante que o paciente respire pela boca para evitar obstrução das vias aéreas superiores e facilitar a respiração. Dessa forma, é preciso instruir o paciente a respirar calma e profundamente pela boca, auxiliando na oxigenação adequada. A aplicação de frio também pode ajudar a reduzir a inflamação e o desconforto.

4. Avaliação da pressão arterial

É necessário avaliar a pressão arterial do paciente, pois pressão arterial elevada pode contribuir para o sangramento nasal. Se a pressão arterial estiver elevada, medidas adequadas devem ser tomadas para controlá-la.

5. Avaliação de sinais de gravidade

O médico deve observar atentamente o paciente quanto a sinais de gravidade, como:

Tontura

Fraqueza intensa

Palidez

Sudorese excessiva

Dificuldade respiratória

Esses sinais podem indicar perda significativa de sangue e requerem atenção imediata.

Tratamento adicional

Se o sangramento não for controlado com as medidas iniciais, pode ser necessário realizar procedimentos adicionais, como:

Tamponamento nasal

Cauterização ou aplicação de substâncias vasoconstritoras.

Tamponamento nasal

Consiste em inserir um dispositivo ou material no nariz para aplicar pressão direta na área afetada e interromper o sangramento. Existem dois tipos principais de tamponamento nasal:

Tamponamento nasal anterior:

nesse tipo de tamponamento, um ou ambos os lados do nariz são preenchidos com uma tira de gaze ou um dispositivo específico chamado balão nasal. A gaze é inserida no nariz e gentilmente comprimida contra a área sangrante para aplicar pressão e controlar o sangramento. O balão nasal é um dispositivo inflável que é inserido no nariz e inflado para aplicar pressão na área afetada. O tamponamento nasal anterior é geralmente utilizado quando o sangramento é originado da parte frontal ou média do nariz.

Contraindicações

No pronto-socorro, o tamponamento nasal para epistaxe anterior é contraindicado em casos de fraturas da base do crânio e fraturas significativas dos ossos faciais ou nasais. Instabilidade hemodinâmica que exija transfusão sanguínea de emergência e comprometimento das vias aéreas que exija intubação são contraindicações relativas. No entanto, uma vez estabilizado, o tamponamento nasal anterior é permitido em pacientes com epistaxe anterior.

🩺Equipamentos e materiais

O tamponamento nasal anterior pode exigir os seguintes equipamentos e materiais:

Principais

Uma cama de hospital com encosto que pode ser posicionado a 90 graus
Fonte de luz
Otoscópio
Espéculo nasal
Pinça de baioneta
Abaixador de língua
gaze de 4x4 polegadas
gaze de 2x2 polegadas
Lubrificante estéril
Pomada antibiótica
Vasoconstritor intranasal
Anestésico tópico
Tampão nasal ou dispositivo de tamponamento intranasal
Equipamento de proteção individual, incluindo óculos de proteção, máscara facial, avental e luvas

Complementares

Ponta de sucção Frazier
Ponta de sucção Yankauer ou Goodhill
Recipiente de sucção com sucção de parede ou portátil
Rolo dentário

Preparação

Monitore o paciente por mais 10 a 60 minutos para garantir a hemostasia. O tampão provavelmente ficará rosado à medida que absorve o sangue. Se o paciente continuar a apresentar sangramento ativo que o deixe vermelho vivo ou se for visualizado sangue pingando pelo tampão, ou se o paciente ainda estiver engolindo sangue após 30 a 60 minutos, o preenchimento falhou e pode ser necessária intervenção adicional, como tamponamento anteroposterior, embolização ou cirurgia.

Posição : Assegure-se de que o paciente está sentado e com a cabeça levemente inclinada para frente, o paciente deve ser colocado em posição de "cheirar", sentado ereto, flexionando o pescoço e estendendo a cabeça.

Visualização : Ambas as narinas devem ser examinadas com um espéculo nasal. Se houver um coágulo grande, ele deve ser removido com sucção para permitir a visualização completa da cavidade nasal. Se uma área discreta de sangramento for visualizada, pode-se tentar cauterização com nitrato de prata; essa técnica geralmente não é bem-sucedida se o sangramento for significativo. O eletrocautério pode ser usado para sangramento discreto e acessível se a cauterização química falhar.

Aspire o coágulo, se necessário.

Anestesia e vasoconstrição: Coloque algodão com vasoconstritor no vestíbulo nasal por 5–10 minutos para reduzir o sangramento e proporcionar alguma anestesia. Se o paciente estiver com sangramento nasal ativo, hemodinamicamente estável e com as vias aéreas pérvias, devem ser utilizados agentes vasoconstritores, como lidocaína a 1% a 4% com epinefrina 1:100.000 ou oximetazolina a 0,05%, para obter hemostasia.

Após a administração de um agente vasoconstritor, o paciente deve ser instruído a aplicar pressão manualmente por 15 a 20 minutos na parte anterior do nariz, logo atrás da ponta. Alternativamente, um clipe nasal pode ser usado no mesmo local.

Introdução do tampão: Enrole a gaze embebida em vaselina ou solução antibiótica.

Com a pinça bayoneta, introduza a gaze no meato inferior (parte inferior da fossa nasal), preenchendo cuidadosamente o espaço sem empurrar excessivamente. Continue introduzindo a gaze até preencher toda a cavidade nasal anterior, aplicando uma pressão firme mas não excessiva.

Deve-se tentar manter a compressa inicial in situ ao adicionar compressas adicionais. A colocação e a remoção da compressa aumentam o trauma da mucosa nasal, agravando a epistaxe, especialmente em pacientes com coagulopatias. Alternativamente, o lado sem sangramento pode ser tamponado para facilitar a aplicação de pressão no septo nasal. A tamponagem nasal contralateral deve ser realizada com cautela; pressão excessiva no septo nasal afeta negativamente a circulação microvascular pericondrial e pode causar necrose da cartilagem com consequente perfuração septal.

Fixação: Fixe o tampão externamente com fita adesiva ou atadura, se necessário.

Observação: Verifique se o sangramento parou.

Oriente o paciente a respirar pela boca e monitorar sinais de complicações (dor, secreção purulenta, febre).

Tempo de permanência: O tamponamento anterior geralmente é mantido por 24 a 72 horas, dependendo do controle do sangramento.

🧑‍⚕️ Passo a passo – Tamponamento com gaze:

1. Preparação

Paciente em posição sentada, cabeça levemente inclinada para frente.

Aspire coágulos, limpe as narinas com soro fisiológico.

2. Uso de vasoconstritor antes do tamponamento

Aplique vasoconstritor tópico e, se necessário, anestesia local com lidocaína gel.

Opções comuns de vasoconstritor:

A. Oximetazolina a 0,05% - Afrin® ou similar) – spray nasal

Aplicar 2 a 3 jatos na narina afetada.

Esperar 5 a 10 minutos para vasoconstrição eficaz.

B. Adrenalina diluída

Adrenalina 1:1000 diluída (ex: 1 mL em 9 mL de soro fisiológico = solução 1:10.000)

Embebedar 1 ou 2 tiras de gaze ou algodão com a solução diluída.

Introduzir na narina por 5 a 10 minutos, com pinça, pressionando levemente a área do sangramento.

3. Introdução da gaze

Use uma gaze longa (cerca de 1 metro), embebida em vaselina ou bacitracina.

Com uma pinça, introduza a gaze de forma dobrada em camadas sucessivas, no sentido horizontal, da parte mais profunda até a anterior.

Compacte bem, mas com cuidado para não lesionar a mucosa.

4. Fixação

Deixe uma ponta da gaze para fora, visível, para facilitar a remoção.

Pode-se usar esparadrapo para fixar a extremidade e evitar que ela seja aspirada.

🧑‍⚕️ Alternativa – Tamponamento com Merocel® ou similar:

1. Hidrate a mucosa com soro fisiológico e insira o bastonete Merocel pela narina.

2. Após inserido, irrigue com soro fisiológico (10 mL) para que o material expanda.

3. Fixe com esparadrapo ou gaze externa.

🕒 Duração e cuidados:

Deixe por 24 a 48 horas.

Antibióticos profiláticos (como amoxicilina + clavulanato ou cefalexina) podem ser usados para prevenir sinusite ou otite.

Monitorar dor, febre, obstrução respiratória.

Ao remover, faça em ambiente controlado, com aspiração pronta caso haja novo sangramento.

⚠️ Indicações para Otorrino:

Sangramentos recorrentes
Tamponamento ineficaz
Suspeita de sangramento posterior
Paciente anticoagulado ou com comorbidades graves

Complicações

As complicações mais comuns do tamponamento nasal anterior são dor à inserção ou remoção do tampão, ressangramento com a remoção do tampão e incapacidade de obter hemostasia. O refluxo sanguíneo do ducto nasolacrimal, manifestado por lágrimas sanguinolentas, ocorre raramente e não é uma complicação real, embora possa ser angustiante para os pacientes. Outras complicações do tamponamento nasal anterior incluem, entre outras, escoriação ou necrose por pressão da mucosa nasal, infecções como sinusite ou síndrome do choque tóxico, migração do tampão e aspiração.

O tamponamento nasal posterior aumenta o risco de obstrução das vias aéreas e pode induzir um reflexo nasopulmonar que se manifesta como bradicardia ou depressão respiratória devido ao aumento da pressão nasofaríngea; os pacientes são frequentemente internados para oximetria de pulso contínua. A pressão excessiva na nasofaringe também pode resultar em necrose do palato mole, cuja prevenção requer exames frequentes.

Cuidados pós-tamponamento

Pacientes com epistaxe anterior tratados com sucesso com tamponamento nasal no departamento de emergência podem receber alta e ser direcionados para acompanhamento com o otorrinolaringologista em 24 a 48 horas para reavaliação.

O tamponamento nasal pode se tornar um foco de infecção, e antibióticos profiláticos orais podem ser prescritos a critério do clínico; a profilaxia com antibióticos não é uma prática padrão, pois nenhuma evidência forte sugere que sua administração previna sinusite ou síndrome do choque tóxico.

Os tampões nasais anteriores geralmente permanecem no local por pelo menos 24 horas para atingir a hemostasia adequada. A remoção precoce aumenta significativamente o risco de ressangramento. A remoção do tamponamento nasal geralmente é realizada no consultório de otorrinolaringologia, mas pode ser realizada no departamento de emergência se o paciente não puder ser acompanhado por um especialista dentro de 24 a 48 horas

Tamponamento nasal posterior:

Se o sangramento originar-se na parte posterior do nariz, é necessário um tamponamento nasal posterior. Nesse caso, um dispositivo chamado balão de Foley é inserido pelo nariz até a parte de trás da garganta. O balão é então inflado para aplicar pressão na área sangrante e controlar o sangramento. Esse tipo de tamponamento é realizado por profissionais de saúde devido à sua natureza mais invasiva.

O tamponamento nasal pode ser desconfortável para o paciente e, geralmente, é realizado sob anestesia local para minimizar o desconforto.

Etapas iniciais:

Conectar o paciente a um monitor cardíaco e oxímetro de pulso.

Pedir que o paciente assoe delicadamente o nariz para remover coágulos, ou aspirar a passagem nasal com cuidado.

Para ajudar a identificar o local de sangramento (e possivelmente interrompê-lo), aplicar uma mistura de vasoconstritor/anestésico tópico: colocar cerca de 3 mL de solução de lidocaína a 4% com oximetazolina em um pequeno copo medidor; umedecer 2 ou 3 compressas de algodão na solução e inseri-las no nariz; aplicar em camadas verticais (ou borrifar em um vasoconstritor tópico, como a oximetazolina, e inserir compressas de algodão contendo apenas anestésico tópico).

Deixar os fármacos tópicos no local por 10 a 15 minutos para interromper ou reduzir o sangramento, fornecer anestesia e reduzir o edema da mucosa.

Inserir um espéculo nasal com o dedo indicador apoiado no nariz ou na bochecha do paciente e o punho paralelo ao chão (de modo que as lâminas se abram verticalmente).

Abrir lentamente o espéculo e examinar o nariz utilizando uma lanterna ou espelho de testa, o que deixa uma mão livre para manipular o aspirador ou algum instrumento.

Se nenhum local de sangramento está visível no nariz anterior, utilizar um abaixador de língua e examinar a orofaringe. Sangramento contínuo sugere uma fonte posterior.

Inserir o catéter com balão no nariz e avançá-lo delicadamente paralelo ao assoalho da cavidade nasal. Avançar o catéter até que a ponta possa ser visualizada na orofaringe ao examinar a boca.

Se estiver utilizando um catéter de Foley, inflar parcialmente o balão com 5 a 7 mL de água. Puxar delicadamente o catéter anteriormente até que esteja firmemente encaixado na cavidade nasal posterior. Em seguida, adicionar lentamente 5 a 7 mL de água.

Se há dor ou deslocamento inferior do palato mole, esvaziar o balão até a resolução da dor ou do deslocamento do palato.

Mantendo tração no catéter, inserir tamponamento nasal anterior com gaze de vaselina em camadas.

Considerar o tamponamento da cavidade nasal anterior contralateral para evitar um desvio de septo.

Colocar um pedaço de gaze em volta do catéter na narina para proteger a asa do nariz e inserir um grampo no catéter para evitar que o balão deslize para fora da cavidade nasal posterior.

🧑‍⚕️ Passo a passo:

1. Preparação

Coloque o paciente em posição sentada com leve inclinação anterior.
Aspire os coágulos e limpe as narinas com soro fisiológico.
Pode-se usar vasoconstritores tópicos (ex. oximetazolina) se disponíveis.

2. Inserção da sonda de Foley

Lubrifique bem a sonda de Foley.
Introduza-a pela narina afetada, gentilmente, até que a ponta seja visualizada na orofaringe (aprox. 10-12 cm).
Certifique-se de que passou completamente a coana.

3. Insuflação do balão

Encha o balão com 5-10 mL de soro fisiológico ou água destilada (conforme o balão suportar — verificar o limite da sonda).
Retraia suavemente a sonda até sentir resistência na coana posterior (o balão está selando).

4. Fixação da sonda

Prenda a extremidade da sonda na parte externa do nariz usando:
Gaze dobrada como "bigode" entre o nariz e o tubo;
Fita adesiva ou pinça para evitar que escorregue.

5. Tamponamento anterior complementar (se necessário)

Pode-se fazer um tamponamento anterior com gaze ou sonda especial (Merocel) para evitar refluxo anterior.

⚠️ Cuidados pós-procedimento:

Internação e observação são indicadas, especialmente em idosos ou com comorbidades.

Profilaxia antibiótica: amoxicilina + clavulanato ou cefalosporina de 1ª geração são comuns para prevenir sinusite e infecção.

Monitorar sinais de infecção, obstrução respiratória, e desconforto.

Retirada do tamponamento geralmente em 48 a 72 horas.

🧠 Dica clínica:

Em casos graves e refratários, ou se o tamponamento falhar, considerar:

Cauterização endoscópica
Embolização arterial por radiologia intervencionista
Avaliação com otorrinolaringologista

Cauterização ou aplicação de substâncias vasoconstritoras

A cauterização e a aplicação de substâncias vasoconstritoras são procedimentos adicionais que podem ser realizados para controlar o sangramento nasal persistente que não responde a outras medidas conservadoras. A cauterização é um procedimento em que um instrumento ou substância é usado para queimar ou destruir o tecido afetado, interrompendo assim o sangramento. Existem diferentes técnicas de cauterização nasal disponíveis, como a cauterização química, em que produtos químicos são aplicados no local sangrante, ou a cauterização térmica, em que calor é utilizado para coagular os vasos sanguíneos e promover a hemostasia.

As substâncias vasoconstritoras, como soluções contendo adrenalina ou fenilefrina, podem ser aplicadas topicamente na área sangrante para promover a constrição dos vasos sanguíneos e controlar o sangramento.