Queen Med - Punção lombar

Punção lombar

Considerações iniciais

Trata-se de um procedimento realizados em situação de investigação principalmente de doenças neuroinfecciosas, como meningite, embora seja usada em várias outras condições que comprometem o sistema nervoso central. Tem por finalidade a retirada de líquido cefalorraquidiano, para exames laboratoriais ou descompressão do sistema e para infusão de medicamentos. Trás informações imediatas como, pressão, aspecto e cor do líquor, além de, por análises bioquímicas e outras, estabelecem, geralmente a origem da agressão ou problema.

Quando a punção lombar é indicada?

A punção lombar é extremamente útil no diagnóstico de diversas morbidades. Dentre elas:

Suspeita de Infecção do SNC
Suspeita de HSA em paciente com tomografia computadorizada negativa
Esclerose múltipla
Síndrome de Guillain-Barré
Doenças malignas primárias do SNC
Diagnóstico de doenças oncológicas como leucemia
Diagnóstico de doenças metabólicas

Também pode ser utilizado como manobra terapêutica, nos casos de :

Administração de anestesia raquidiana e epidural
Administração de quimioterápicos e antibióticos
Injeção de meio de contraste para mielografia ou cisternografia

O uso mais comum do LP é para confirmação ou exclusão diagnóstica de meningite em pacientes que apresentam alguma combinação de febre, estado mental alterado, dor de cabeça e/ou sinais meníngeos.

Contraindicações da punção lombar

Apesar de não haver contraindicações absolutas para a realização desse procedimento, deve-se ter cuidado em pacientes com:

Sinais de Herniação cerebral
Aumento da pressão intracraniana (PIC)
Trombocitopenia ou outra coagulopatia, incluindo terapia anticoagulante em andamento
Abscesso epidural espinhal suspeito
Insuficiência Cardíaca congestiva grave
Infecções superficiais no local da punção.

Vale ressaltar que se a punção lombar for adiada na vigência de suspeita de meningite bacteriana, deve-se colher hemoculturas e instituir imediatamente a antibioticoterapia empírica. Medidas intervencionistas, como uso de antibióticos e esteróides, também devem ser instituídas na suspeita de pressão intracraniana elevada.

Obs. Em caso de dúvidas quanto a possibilidade de aumento da pressão intracraniana, indicar ultra-sonografia ou tomografia antes da realização do procedimento.

Materiais necessários

Os materiais necessários para o procedimento incluem:

Agulha para punção lombar com mandril de calibre 20 ou 22

Observação : Use uma agulha espinhal de calibre 22, 1,5 polegada (3,81 cm) para um bebê ou criança pequena com menos de 2 anos;

uma agulha de calibre 22, 2,5 polegadas (6,35 cm) para uma criança de 2 a 12 anos;

e uma agulha de calibre 20 ou 22, 3,5 polegadas (8,89 cm) para um adolescente.

A realização de PL em pacientes obesos pode ser tecnicamente difícil. A seleção da agulha é importante. É provável que uma agulha de 3,5 polegadas não alcance o espaço subaracnóide em pacientes obesos; pode haver necessidade de uma agulha de 5 ou 7,5 polegadas. No caso de pacientes extremamente obesos, pode ser útil a utilização de um introdutor calibre 18G de 3,5 polegadas, tomando-se cuidado para que o introdutor não penetre no saco tecal.

Solução para degermação da pele - para degermação (clorexidina ou solução iodada) e solução para antissepsia (alcoólica);

Seringas de 3 e 5 ml;

Gase estéril, campos cirúrgicos estéreis,

3 ou 4 tubos estéreis para coletagem de líquor,

Pinça anatômica para uso na antissepsia;

Anestésico local, como xilocaina 1 ou 2% sem vasoconstritor;

Luvas estéreis e equipamentos de proteção individual (máscara e óculos);

Conector three-way e manômetro para realização de medida da pressão de abertura ( em alguns casos);

Material para curativo

Máquina de USG, se necessário (casos de anatomia desfavorável) - Em pacientes obesos, a incapacidade de identificar os pontos de referência ósseos (crista ilíaca, processos espinhosos) pode dificultar o posicionamento correto da agulha. A orientação por ultrassonografia pode ser uma ferramenta útil para o posicionamento da agulha. A PL orientada por fluoroscopia, geralmente realizada por um radiologista intervencionista, oferece ainda mais precisão.

Técnica para realização da punção lombar

O primeiro passo para a realização do procedimento consiste em explicar ao paciente e obter o consentimento informado.

Passo a passo

1)O procedimento deve ser realizado com o paciente em decúbito lateral, pronação ou sentado. O posicionamento correto do paciente é fundamental para obter sucesso na obtenção do LCR. Na posição de decúbito lateral, deve-se instruir ao paciente que mantenha-se em posição fetal, com pernas e coxas fletidas e coluna paralela a mesa de procedimento. Se a posição sentada for a escolhida, deve-se solicitar que o paciente se incline para frente. Estas posições facilitam o acesso ao espaço subaracnóideo através do aumento do espaço entre os processos espinhosos.

2) Localizar o espaço intervertebral L3/L4 ou L4/L5. Antes da introdução propriamente dita da agulha, é necessário realizar a degermação da pele com iodopovidona ou clorexidina. Após a adequada limpeza, deve-se cobrir a área com campos estereis, mantendo apenas o local da punção livre e esperar a solução secar, antes da realização do procedimento.

3) Posicionar os campos estéreis em torno do sítio de punção.

4) Realizar anestesia local no espaço intervertebral localizado previamente com lidocaína sem vasoconstritor. É mandatório o estabelecimento de anestesia locoregional (lidocaína 1%), além de em crianças maiores se estabelecer, até mesmo, uma sedação sistêmica (benzodiazepínicos de curta duração, midazolam), caso a situação neurológica do pequeno paciente permita.

5) Realizar punção com agulha própria para punção lombar 20 ou 22 gauge (agulha com estilete)

6) Introduzir a agulha imediatamente acima do corpo vertebral inferior, com direção cefálica (em direção a cicatriz umbilical).

Ponto de Acesso

Ao nascimento, a extremidade da medula espinhal encontra-se no corpo da terceira vértebra lombar, com a cauda equina extendendo-se distalmente. Com o crescimento, estabelece-se um crecimento maior da coluna espinhal em detrimento da medula, sendo que no adulto jovem a ponta da medula encontra-se na primeira vértebra lombar.

Tanto em crianças quanto em adultos, o terceiro ou quarto espaços lombares são os preferidos, sendo que L2-L3 e L4-L5 podem ser utilizados. No RN, em função da ponta medular encontrar-se em uma posição inferior, a posição L4-L5 é considerada uma alternativa segura, quando não consegue se estabelecer-se a punção em L3-L4.

7) O bisel deve ser posicionado em direção ao flanco do paciente para reduzir o trauma no saco dural.

A distância entre a pele e o espaço epidural é de cerca de 4,5-5 cm. Introduza a agulha de tamanho apropriado com o estilete em seu interior. Ela deve ser introduzida na linha média, na porção superior do processo espinhoso imediatamente inferior ao espaço que você está adentrando. Direcione a agulha em um ângulo de aproximadamente 15 graus em direção ao umbigo do paciente. Certifique-se de que o bisel da agulha esteja alinhado no plano sagital, para separar, em vez de cortar as fibras do saco dural. Essas fibras correm paralelas ao eixo da coluna. O uso da agulha nesta posição, teoricamente, reduz o extravasamento de líquido cefalorraquidiano.

Se corretamente posicionada, a agulha deve transpassar as seguintes estruturas na sequencia aqui listada:

Pele e tecido subcutâneo
Ligamento supraespinoso
Ligamento interespinoso
Ligamento amarelo
Espaço epidural posterior (que contém seu plexo venoso)
Dura-máter
Aracnoide
Espaço subaracnóide (entre os nervos terminais que formam a cauda equina)

8) A agulha deve ser inserida gradualmente até que se tenha a sensação de que foi vencida uma resistência maior (ligamento amarelo) você pode sentir uma sensação de estalo, como se você estivesse furando uma folha com uma agulha. Após esta sensação, você deve inserir a agulha por mais 2 mm. Uma vez atingido o local desejado, retire o estilete para checar se há fluxo de líquido cefalorraquidiano.

9) Parar de introduzir a agulha e retirar o estilete para verificar se houve saída de líquor. Líquido cefalorraquidiano fluirá assim que a agulha atingir o espaço subaracnoide. O LCR NUNCA deve ser aspirado, pois a pressão provocada pode ocasionar hemorragia. Deve-se retirar apenas a quantidade necessária para a análise laboratorial.

10) Realizar a medida da pressão de abertura utilizando um manômetro e um conector three-way.

12) Coletar o líquor para análise. A quantidade de frascos varia com a hipótese diagnóstica (pelo menos 2 frascos). Geralmente, 3 mL de líquor por frasco são suficientes. Até 40 mL de líquor podem ser retirados com segurança. Não deve ser realizada aspiração do líquor.

13) Se houver um acidente de punção, o líquor pode estar sujo de sangue, mas, conforme o líquido goteja no frasco coletor, este deve se tornar translúcido, a menos que a fonte do sangramento seja uma hemorragia subaracnoide.

Se o fluxo for lento, uma raiz nervosa pode estar obstruindo a agulha, assim, você deve rotacionar a agulha 90 graus.

Se um coágulo sanguíneo obstruir a agulha, você deve retirar esta e puncionar outro espaço intervertebral com uma nova agulha.

Caso não ocorra, reintroduzir o estilete e prosseguir gradualmente com introdução e parada para verificação de saída de líquor.

Caso não saia, a cada 2mm de mobilização da agulha, retire novamente o estilete para checar gotejamento do LCR. Caso uma estrutura óssea seja atingida, não force para avançar, retire a agulha até o nível do subcutâneo, sem retirá-la pela pele e reinsira, alterando a sua direção.

14) Após obtenção da coleta de LCR, o mandril deve ser reintroduzido na agulha e a agulha retirada.

15) Realizar curativo oclusivo no sítio de punção.

Um pressão local deve ser aplicada por 3 a 5 minutos no sítio de punção para minimizar o risco de escape liquórico.

Manometria liquórica

Após o fluxo do liquor o manômetro pode ser acoplado. A leitura da pressão deve ocorrer quando a oscilação do liquor estiver igual em ambas as direções. Em RN e lactentes pequenos, a manometria é difícil e raramente é realizada. Entretanto a pressão normal nessa faixa etária oscila entre 7,5 a 12,5 cm H2O. Em crianças normais que estão acordadas e relaxadas a pressão liquórica média é de 15 a 18 cm H2O; Pressões entre 18 e 20 cm H2Osão questionáveis, enquanto as acima de 20 cm H2O são consideradas anormais. A pressão também pode ser analisada pelo fluxo gerado pela passagem por agulhas predeterminadas.

Obs. Nos casos que existe a suspeita de hipertensão, onde o liquor flui com pressão, devemos acoplar uma seringa a agulha para que o jato seja frenado pelo êmbolo.

Complicações

- Cefaléia por diminuição abrupta do liquor e uma mais tardia por hipertensão liquórica.

- Infecção em situações não estéreis

- Sangramento persistente em pacientes com distúrbio da coagulação

- Lesão do plexo venoso e produção de hemorragia no liquor. Existe um grande prejuízo para análise bioquímica, com conseqüente problema na interpretação.

- A principal e a mais temida das complicações é a hérnia de amígdalas cerebelares. Essa gera a morte por compressão repentina dos centros bulbares cardiorrespiratórios. Diante de sinais de localização (tumores SNC ou outras situações) realizar fundo de olho e se a fontanela já estiver fechada uma tomografia antes da realização do procedimento.