Classificação
O acúmulo de ar intracraniano pode ser agudo (<72 h) ou tardio (≥72 h). Outros autores o classificam como PNC precoce (<7 dias) ou PNC tardio (≥7 dias). Pode estar localizado no espaço epidural, subaracnóideo, intraventricular, intracerebral ou subdural, sendo o espaço subdural o mais frequente. O local comum é frontal, seguido pelas áreas occipital e temporal.
Pelo menos dois mecanismos possíveis para o desenvolvimento de PNC são descritos. Um é o efeito da válvula de esfera, onde o ar entra do espaço extracraniano através do vazamento do LCR, o que permite a entrada, mas não a saída. Quando a pressão intracraniana aumenta, o cérebro e a dura obstruem o trato da fístula e impedem que o ar saia. Outra teoria é conhecida como efeito da garrafa de refrigerante invertida. A perda ocorre quando o LCR para uma fístula ou drenagem externa causa pressão intracraniana negativa. O ar entra como bolhas, substituindo o LCR à medida que a pressão nas duas cavidades se equilibra. Um mecanismo mais incomum é a produção de gás in situ devido à infecção por germes que formam gás.
Caiusas
O trauma é a causa mais comum de PNC, respondendo por 75% dos casos. A infecção, a otite média crônica mais comum, é responsável por 9% dos casos revisados. As causas comuns de PNC são cirurgia craniana ou espinhal, bem como algumas operações otorrinolaringológicas, como cirurgia de seio paranasal, ressecção de septo nasal ou polipectomia nasal. Em alguns casos, a incidência de PNC após craniotomia supratentorial foi relatada como sendo de 100%.
Quadro clínico
Clinicamente, a PNC pode causar dores de cabeça, náuseas, vômitos, irritabilidade, tonturas e convulsões. Às vezes, o paciente relatava a entrada de ar no espaço intracraniano como uma sensação de "gorgolejo" na cabeça, com base na entrada de gás audível. Quando a PNC causa hipertensão intracraniana e tem um efeito de massa, é chamada de hipertensivo. Se não for diagnosticada precocemente e tratada adequadamente, o hipertensivo pode ser fatal.
Exames complementares
- A TC é um padrão ouro para diagnósticos de PNC ou TP. Ela requer apenas 0,55 mL de ar para ser detectada, enquanto uma radiografia simples do crânio requer pelo menos 2 mL. O ar entre as pontas frontais é um achado característico do “sinal do Monte Fuji”, o que significa que há uma pressão de ar maior do que a tensão superficial do fluido cerebral entre os lobos frontais. Na fossa craniana anterior, a dura-máter é fina e aplicada intimamente ao osso e às aracnoides aderentes aos lobos frontais; portanto, o ar fica preso no espaço subdural da fossa craniana anterior. Quando há uma compressão bilateral dos lobos frontais sem separação das pontas frontais, é chamado de “sinal de pico”, que antes era associado ao PNC hipertensivo.
- Uma visão axial de ressonância magnética da recuperação da inversão atenuada por fluido revelou o sinal do Monte Fuji com lobos frontais colapsados e alargamento do espaço inter-hemisférico entre as pontas bilaterais dos lobos frontais. No entanto, a ressonância magnética não é uma técnica tão sensível quanto uma tomografia computadorizada.
- O sinal do Monte Fuji indica PNC mais grave do que o sinal de pico e a necessidade de descompressão emergente, embora em alguns casos, como em nosso relato,não precise de um procedimento cirúrgico.
Tratamento do pneumoencéfalo
- Conservador. O pneumoencéfalo geralmente é absorvido sem nenhuma manifestação clínica. O tratamento conservador envolve colocar o paciente na posição de Fowler de 30°, evitar a manobra de Valsalva (tosse e espirros), administrar analgésicos e antipiréticos para prevenir hipertermia e diuréticos osmóticos. Com essas medidas, a reabsorção foi observada em 85% dos casos após 2–3 semanas. Em outros casos, procedimentos diferentes foram usados.
- Intervencionista. Quando surgem sinais clínicos, como hipertensão intracraniana ou comprometimento da consciência que coloque em risco a vida do paciente, o tratamento consiste em descompressão emergencial para aliviar a pressão sobre o parênquima cerebral. Além disso, o ar é tóxico para os neurônios, causando mais danos ao parênquima já comprometido, e isso leva ao edema cerebral ao redor do ar que evolui para encefalomalácia.
As opções de tratamento para TP incluem a perfuração de orifícios de trepanação, aspiração por agulha e fechamento do defeito dural. Se o seio frontal estiver aberto durante a cirurgia, ele é agressivamente controlado com exenteração da mucosa, tamponamento do seio com gordura abdominal ou um pedaço de músculo temporal e coberto com fáscia frontal.
Existem alguns casos relatados de pneumoencéfalo maciço assintomático ou pacientes com sinais do Monte Fuji que não requerem procedimentos cirúrgicos.
Craniotomia supraorbital por buraco de fechadura
A craniotomia supraorbital oferece possibilidades cirúrgicas iguais com menos morbidade relacionada à abordagem devido à exposição limitada da superfície cerebral e retração cerebral mínima. A curta incisão da pele dentro da sobrancelha e a dissecção cuidadosa do tecido mole resultam em um resultado cosmético agradável.
A principal complicação relatada com a craniotomia superciliar foi a rinorreia do LCR. Vários artigos mostraram diferentes variações. Em 66 pacientes operados pela abordagem supraorbitária lateral aplicada a meningiomas olfatórios, relataram 2 casos (8%) com rinorreia do LCR que foram tratados com sucesso por drenagem externa lombar, e houve 1 caso de meningite e uma mortalidade..
Pneumoencéfalo e evolução em viagem aérea
Viajar de avião é considerado de alto risco porque, à medida que a altura aumenta, a pressão atmosférica diminui e os gases se expandem. Portanto, um pneumotórax pode se tornar hipertensivo, uma bolha pode se expandir ou romper e o PNC pode aumentar e produzir mais hipertensão intracraniana.
A diretriz médica recomenda esperar pelo menos 7 dias para voar após uma cirurgia transcraniana ou espinhal que poderia introduzir gás no crânio. Procedimentos neurocirúrgicos podem ser uma causa de ar intracraniano residual e podem criar um trato fistuloso dormente que se abre quando a pressão da cabine muda. Embora seja difícil fazer uma diretriz para aplicar a todos os casos, a preocupação com possíveis problemas durante a viagem aérea pode levar a um consenso entre neurocirurgiões consultores.
