PARALISIA DE BELL

Paralisia de Bell é uma enfermidade comum, que leva frequentemente o paciente a procurar emergências de grandes hospitais, com o receio de apresentar um acidente vascular encefálico. Por definição, trata-se de uma doença de causa desconhecida, porém possivelmente relacionada a reativação do vírus herpes simples tipo 1 no gânglio geniculado, gerando os sintomas.

Figura 1 – ilustração da face do paciente com paralisia de Bell

O médico, por sua vez, precisa estar seguro em diagnosticar e saber quando é necessário realizar um exame de imagem, bem como instituir a terapêutica certa, o mais rápido possível.

• Distinguir paralisia facial periférica da central

O primeiro passo é observar se o paciente apresenta paralisia facial central ou periférica. Na paralisia de Bell, apresentarão paralisia facial periférica, ou seja, envolvimento de toda a hemiface, incluindo os músculos orbicularis do olho e frontalis, que são poupados na paralisia facial central. Os pacientes costumam queixar-se que líquidos escorrem pelo canto da boca, que está fraca, e que estão com dificuldade de falar. Todos os músculos da expressão facial estarão acometidos.

Ao exame neurológico, o paciente será incapaz de ocluir o olho afetado e elevar a sobrancelha, além de apresentar desvio da comissura labial para o lado são, por total fraqueza da musculatura do terço inferior da face ipsilateral.

Tabela 1 – Distinção pelo aspecto da face na paralisia facial periféric versus central

Exame neurológico

Outra questão relevante é realizar o exame neurológico completo, pois na paralisia facial de Bell não haverá nenhum acometimento neurológico além da própria paralisia facial. Esta situação é de suma importância, pois apesar da maioria dos AVEs apresentarem-se com paralisias faciais centrais, em alguns casos, como em infartos pontinos, podemos observar pacientes com paralisias faciais periféricas, que não serão isoladas.

Ao exame, pode-se notar uma série de alterações como paresia de 6º. nervo ipsilateral, paresia do olhar conjugado horizontal, paresia braquiocrural contralateral e muitos outras alterações.

Dor ?

A presença de dor não é um achado incomum podendo ocorrer principalmente ao redor do ouvido, mastoide e face. O paciente pode, inclusive, queixar-se de dormência na hemiface. No entanto, não haverá perda objetiva de sensibilidade ao exame, pois o trigêmio é o nervo responsável pela sensibilidade da face.

Inicio de instalação

O início de instalação também é um ponto importante. Pacientes com paralisia de Bell apresentarão instalação da fraqueza em torno de 1 a 2 dias. Quadros súbitos remetem a eventos vasculares, assim como quadros muito arrastados, a doenças infiltrativas ou inflamatórias.

Pesquisa De fatores causais

Vale pesquisar também durante o exame, por massas palpáveis cervicais, aumento de parótidas e pela presença de lesões bolhosas em região auricular, orofaringe e membrana timpânica. Esta última, quando associada a paralisia facial, recebe o nome de síndrome de Hamsay Hunt, causada pela reativação do vírus varicela Zoster no gânglio geniculado. 

Figura  2 – Aspecto da orelha externa de paciente com síndrome de Ramsay-Hunt. 

Além da musculatura facial

Audição - Ainda, pode haver queixa de hiperacusia por acometimento de fibras que inervam o músculo estapédio

Paladar - diminuição do paladar (ramo corda do tímpano realiza a inervação sensitiva dos 2/3 anteriores da metade ipsilateral da língua).

Figura       3       –      Distribuicao       dos      nervos      cranianos      na       inervação      da      língua.

Classicamente, a PFP acomete toda a hemiface, enquanto a paralisia facial central poupa a metade superior da face. Isso ocorre em virtude da dupla inervação do andar superior da hemiface, pois há fibras córtico-nucleares provenientes de ambas as metades do córtex que se dirigem para cada um dos núcleos do nervo facial. Além disso, cerca de metade de todos os pacientes com PFP relatam dor na região da mastóide ipsilateral ao lado paralisado, que pode ser concomitante ao déficit facial ou precedê-lo em 24 a 48 horas. Alterações do paladar (lembre que o nervo facial é responsável pela sensibilidade gustativa nos dois terços posteriores da língua), olho seco (por perda da inervação das glândulas lacrimais ipsilaterais por acometimento do nervo petroso superficial maior) e hiperacusia (por perda da função do músculo estapédio) também são característicos da PFP, somente.

Figura       4       –      Distribuicao       dos      nervos      cranianos     faciel em suas diversas porções

Red flags

A seguir, uma lista com alguns RED FLAGS importantes, que, se presentes, colocam o diagnóstico de paralisia de Bell de lado até se prove o contrário:

• Início gradual

• Vertigem, perda auditiva e zumbido

• Sem melhora após 3 meses

• Paralisia facial bilateral

• Envolvimento de outros nervos

cranianos

• Fraqueza bulbar ou de membros

• Aumento de parótidas

• Otite média

• Vesículas no canal auditivo externo, orofaringe ou membrana timpânica

• Adenopatia cervical

• Edema facial

• Paciente com AIDS

• Câncer sistêmico

• Câncer de pele em face

Quando solicitar exames de imagem?

Exames de imagem, como tomografia e ressonância de crânio, não são necessários se o diagnóstico estabelecido for de paralisia de Bell, ou seja, paralisia facial periférica unilateral, espontânea, com instalação em 1 a 2 dias, sem nenhum dos red flags mencionamos no tópico anterior. Caso contrário, não estaremos diante de uma paralisia de Bell e o paciente será investigado de acordo com sua suspeita etiológica (ex.: TC e angio TC de crânio de vasos cervicais ou RM de crânio para suspeita de AVC).

Escalas de gravidade

Podemos classificar a gravidade da paralisia facial por meio das escalas de House e Brackmann e Chevalier et al.

Na escala de House e Brackmann permite que o avaliador considere a análise da face no repouso e em movimento, Além da avaliação ser realizada separadamente, onde são considerados terços diferentes, sendo eles, fronte, olho e boca.

Tabela 2  Escala de House e Blackmann

Na escala de Chevalier (tabela 2)  a avaliação da mímica facial é global e não há análise separada por regiões da face.

Tabela 3 - Escala de gravidade de Chevalier et al.

Fontes

https://pebmed.com.br/paralisia-de-bell-o-que-eu-preciso-saber/

https://aps.bvs.br/aps/devo-usar-prednisona-para-pacientes-com-paralisia-de-bell-e-qual-esquema-de-dose-e-retirada-recomendado/ https://aps.bvs.br/aps/qual-o-tratamento-para-paralisia-facial-periferica-idiopatica-paralisia- de-bell/

http://www.sinuscentro.com.br/paralisiafacial.htm

https://aps.bvs.br/aps/devo-usar-prednisona-para-pacientes-com-paralisia-de-bell-e-qual- esquema-de-dose-e-retirada-recomendado/

http://www.concursoefisioterapia.com/2019/01/sindrome-de-ramsay-hunt-paralisia.html