Queen Med - Neoplasia esofágica ressecável maligna tratamento

Tratamento do câncer de esôfago conforme a localização (proximal, médio ou distal), principalmente por histologia, drenagem linfática, técnica cirúrgica e papel da radioterapia.

1️⃣ Divisão anatômica (referência)

Terço proximal (cervical)

Terço médio (torácico médio)

Terço distal (torácico distal / junção esofagogástrica)

2️⃣ Tratamento por localização

A) Esôfago proximal (cervical)

Histologia predominante:

👉 Carcinoma espinocelular

📌 Conduta padrão 👉 ✅ Quimiorradioterapia definitiva (sem cirurgia)

Por quê?

Cirurgia exige laringectomia em muitos casos
Alta morbidade funcional (fala, deglutição)
Boa resposta do CEC à QT-RT

📌 Cirurgia fica reservada para:

Doença residual
Recidiva local (cirurgia de resgate)

B) Esôfago médio (torácico médio)

Histologia predominante:

👉 Carcinoma espinocelular

📌 Conduta padrão 👉 QT-RT neoadjuvante + esofagectomia

Alternativa válida - QT-RT definitiva, principalmente em:

pacientes de alto risco cirúrgico
resposta completa clínica

📌 Aqui existe maior debate entre cirurgia × tratamento definitivo, mas:

Sobrevida é semelhante

Controle local é melhor com cirurgia

C) Esôfago distal / junção esofagogástrica

Histologia predominante:

👉 Adenocarcinoma

(CEC também pode acontecer)

📌 Conduta padrão 👉 QT-RT neoadjuvante + cirurgia

Padrão: CROSS protocol

Cirurgia com reconstrução gástrica

📌 Alternativa em adenocarcinoma:

QT perioperatória (ex.: FLOT)

menos usada em CEC

🥇 MELHOR ESQUEMA TERAPÊUTICO (na maioria dos casos)

✅ Quimiorradioterapia neoadjuvante → esofagectomia (intenção curativa)

📌 Indicação

CEC esofágico T2–T4a e/ou N+

Paciente com condições clínicas para cirurgia

Tumor ressecável

Sem metástases à distância

📌 Regime clássico

Protocolo CROSS

para câncer de esôfago é um regime de quimiorradiação pré-operatória (neoadjuvante), combinando Carboplatina e Paclitaxel com radioterapia, seguido de cirurgia, sendo um padrão para tumores ressecáveis localmente avançados, especialmente o carcinoma epidermoide, mas o protocolo FLOT (quimio perioperatória) tem mostrado superioridade para adenocarcinomas, gerando um debate sobre o tratamento ideal.

Composição:

Carboplatina e Paclitaxel (taxano) + Radioterapia administrados antes da cirurgia. O nome vêm do estudo "ChemoRadiotherapy for OEsophageal cancer followed by Surgery" (CROSS trial).

Objetivo:

Reduzir o tumor, tratar micrometástases e aumentar a chance de ressecção completa e sobrevida.

Indicação:

Padrão para câncer de esôfago ressecável, especialmente carcinoma de células escamosas (CEC), mas usado para adenocarcinomas também.

Como Funciona (Esquema Típico):

Quimiorradiação (4-6 semanas):
- Paclitaxel: 50 mg/m² (D1, D8, D15, D22, D29).
- Carboplatina: AUC 2 (D1, D8, D15, D22, D29).
- Radioterapia Concomitante: Dose total administrada durante esse período.

Espera: Período de recuperação após a quimiorradiação.

Cirurgia (Esofagectomia): Ressecção do tumor e linfonodos regionais, geralmente semanas após a quimiorradiação.

Evolução e Comparação com Outros Protocolos (FLOT):

Sucesso do CROSS:

O estudo CROSS original mostrou benefício significativo de sobrevida global em 10 anos (38% vs. 25% do controle) e redução de recidivas.

Esquema FLOT (Fluorouracil, Leucovorina, Oxaliplatina, Docetaxel):

Protocolos como FLOT (quimioterapia perioperatória) têm mostrado ser superiores para adenocarcinomas, com melhores taxas de resposta patológica completa (RPC) e sobrevida, segundo estudos como ESOPEC e ASCO 2024.

Debate Atual:

Para adenocarcinoma, FLOT parece ser preferível, mas CROSS continua relevante para CEC e como referência.

🥈 Cirurgia isolada — quando considerar?

🚫 Não é padrão, mas pode ser opção excepcional se:

T1b–T2 N0

Tumor pequeno, bem delimitado

Paciente não tolera QT/RT

Estadiamento muito confiável (EUS + PET-CT)

📌 Mesmo assim, muitos centros ainda preferem neoadjuvância.

🥉 Quimiorradioterapia definitiva (sem cirurgia)

✅ Boa opção em CEC

Indicada quando:

Paciente inoperável (clínico ou técnico)
Recusa cirurgia
Alto risco cirúrgico

Tumor localmente avançado não ressecável (T4b)

📌 Pode ser curativa, com controle local razoável, porém:

Maior taxa de recorrência local
Cirurgia de resgate é mais complexa

🚫 Radioterapia isolada

❌ Não indicada como tratamento curativo

Controle local inferior

Só usada em paliação ou situações muito selecionadas

❌ Tratamento adjuvante (pós-operatório)

👉 Não é padrão quando se faz neoadjuvância

Pode ser considerado apenas se:

Cirurgia isolada inicial
Margens positivas (R1/R2)
Linfonodos positivos inesperados
Neoadjuvância não foi realizada

🧠Decisão clínica

Melhor conduta

T2–T4a e/ou N+ QT-RT neoadjuvante → cirurgia

T1b–T2 N0 selecionado Cirurgia isolada (exceção)

Inoperável QT-RT definitiva

Metastático Paliativo (stent / QT sistêmica)