Tratamento da Leucemia Mielóide Crônica

Considerações iniciais

O tratamento da Leucemia Mieloide Crônica (LMC) é hoje altamente eficaz, baseado principalmente no uso de inibidores de tirosina-quinase (ITQ), que bloqueiam a atividade do gene BCR-ABL (resultado do cromossomo Filadélfia).

🧬 Objetivo do tratamento na LMC

• Suprimir a atividade do BCR-ABL
• Normalizar hemograma
• Reduzir e idealmente tornar indetectável a doença molecular
• Evitar progressão para fases avançadas

 

1️⃣ Tratamento de primeira linha

🔹 Inibidores de tirosina-quinase (ITQ)

🥇 Imatinibe

• Primeira droga desenvolvida
• Ainda muito usada
• Dose habitual: 400 mg/dia VO
• Excelente eficácia e bom perfil de segurança

🥇 Alternativas de 1ª linha (mais potentes):

• Dasatinibe
• Nilotinibe
• Bosutinibe

📌 Hoje, muitos pacientes iniciam já com ITQ de 2ª geração, especialmente se:

• Doença de maior risco
• Necessidade de resposta molecular mais rápida

 

2️⃣ Escolha do ITQ inicial depende de:

• Idade
• Comorbidades (cardíacas, pulmonares, metabólicas)
• Perfil de risco da LMC (Sokal, ELTS)
• Possíveis efeitos adversos

Exemplos:

• Nilotinibe → cuidado em pacientes com risco cardiovascular
• Dasatinibe → pode causar derrame pleural
• Imatinibe → mais seguro, porém resposta mais lenta

 

3️⃣ Monitorização da resposta (essencial!)

O tratamento não é empírico, ele é monitorado por PCR quantitativo (BCR-ABL).

Metas clássicas:

• 3 meses: BCR-ABL < 10%
• 6 meses: < 1%
• 12 meses: ≤ 0,1% (Resposta Molecular Maior – RMM)

📌 Falha em atingir metas → trocar ITQ.

 

4️⃣ Se houver falha ou resistência

Condutas:

• Avaliar adesão
• Solicitar mutação do BCR-ABL
• Trocar para outro ITQ

🔹 Mutação T315I:

• Resistente à maioria dos ITQ
• Tratamento indicado: Ponatinibe
• Ou transplante de medula óssea, dependendo do caso

 

5️⃣ Transplante de células-tronco hematopoéticas

Hoje é exceção, indicado quando:

• Falha a múltiplos ITQ
• Fase acelerada ou crise blástica
• Mutação resistente grave

 

6️⃣ Tratamento conforme a fase da LMC

🟢 Fase crônica (≈ 90% dos casos)

• ITQ isolado
• Excelente prognóstico
• Sobrevida próxima à população geral

🟡 Fase acelerada

• ITQ mais potente
• Avaliar transplante

🔴 Crise blástica

• ITQ + quimioterapia
• Transplante se possível

 

7️⃣ Duração do tratamento

• Em regra: uso contínuo e indefinido
• Em casos selecionados, com resposta molecular profunda sustentada:
  • Pode-se tentar suspensão supervisionada (remissão livre de tratamento)

Na Leucemia Mieloide Crônica (LMC), o perfil de risco é uma forma padronizada de estratificar o paciente no diagnóstico, estimando prognóstico e ajudando na escolha inicial do inibidor de tirosina-quinase (ITQ).

Os dois escores mais usados hoje são Sokal e ELTS (EUTOS Long-Term Survival).

🎯 Para que servem os escores de risco?

Eles ajudam a:

• Estimar risco de progressão
• Prever resposta ao tratamento
• Definir se vale iniciar com ITQ de 1ª ou 2ª geração
• Comparar resultados entre estudos

 

- Escore de Sokal

📅 Mais antigo (1984), ainda amplamente usado.

Variáveis utilizadas:

• Idade
• Tamanho do baço (cm abaixo do rebordo costal)
• Plaquetas
• Blastos no sangue periférico

Classificação:

• Baixo risco
• Risco intermediário
• Alto risco

📌 Limitação:

• Desenvolvido na era pré-ITQ
• Tende a superestimar o risco em pacientes mais idosos

- ELTS (EUTOS Long-Term Survival) – o mais recomendado atualmente

🔬 Criado já na era dos ITQ.

Variáveis utilizadas:

• Idade
• Blastos no sangue periférico
• Plaquetas
• Tamanho do baço

⚠️ As variáveis são as mesmas do Sokal, mas com pesos estatísticos diferentes.

O que o ELTS mede?

• Risco de morte relacionada à LMC
• Não mortalidade geral (isso é importante!)

Classificação:

• Baixo risco
• Risco intermediário
• Alto risco

📌 Vantagem:

• Melhor preditor de sobrevida específica da LMC
• Preferido por diretrizes atuais (ELN, NCCN)

 

 Como isso muda a conduta prática?

🔹 Baixo risco (ELTS)

• Pode iniciar com imatinibe
• Monitorização padrão

🔹 Risco intermediário ou alto

• Preferência por ITQ de 2ª geração
  (dasatinibe, nilotinibe, bosutinibe)
• Busca por resposta molecular mais rápida
• Monitorização mais rigorosa

 

- Outros escores (menos usados hoje)

• Hasford (Euro score)
• EUTOS clássico (não confundir com ELTS)

Avaliação de comorbidades

As comorbidades são decisivas na escolha do tratamento da LMC, muitas vezes mais importantes que o próprio escore de risco, porque cada inibidor de tirosina-quinase (ITQ) tem um perfil específico de toxicidade.

🎯 Princípio geral

👉 Não existe “melhor ITQ” universal
👉 Existe o melhor ITQ para aquele paciente

A escolha depende de:

• Fase da LMC
• Escore de risco (ELTS)
• Comorbidades
• Medicamentos em uso
• Perfil de eventos adversos

1️⃣ Comorbidades cardiovasculares

a) DAC, AVC prévio, DM, dislipidemia, tabagismo

⚠️ Evitar ou usar com cautela:

• Nilotinibe
  • ↑ risco de:
    • Doença arterial periférica
    • IAM
    • AVC
    • Dislipidemia
    • Hiperglicemia

✔ Preferir:

• Imatinibe
• Bosutinibe

📌 Imatinibe é o mais “cardio-seguro”.

 

b) Prolongamento de QT

(QT longo, antiarrítmicos, hipocalemia)

⚠️ Evitar:

• Nilotinibe

✔ Preferir:

• Imatinibe
• Dasatinibe

 

2️⃣ Doença pulmonar

DPOC, fibrose pulmonar, derrame pleural prévio

⚠️ Evitar:

• Dasatinibe
  • Associado a:
    • Derrame pleural
    • Hipertensão pulmonar

✔ Preferir:

• Imatinibe
• Nilotinibe
• Bosutinibe

 

3️⃣ Doença hepática

(Hepatite crônica, cirrose, elevação de transaminases)

⚠️ Cuidado com:

• Bosutinibe
• Nilotinibe
  • Maior hepatotoxicidade

✔ Preferir:

• Imatinibe (monitorar)
• Ajuste de dose conforme função hepática

 

4️⃣ Doença renal crônica

(DRC moderada a grave)

• Imatinibe:
  • Pode reduzir TFG ao longo do tempo
• Bosutinibe:
  • Geralmente melhor tolerado na DRC

📌 Ajustes de dose podem ser necessários.

 

5️⃣ Diabetes mellitus / síndrome metabólica

⚠️ Evitar:

• Nilotinibe
  • Pode causar:
    • Hiperglicemia
    • Dislipidemia

✔ Preferir:

• Imatinibe
• Dasatinibe
• Bosutinibe

 

6️⃣ Distúrbios gastrointestinais

(Diarreia crônica, DII, intolerância GI)

• Bosutinibe → diarreia frequente
• Imatinibe → náuseas, edema

📌 Ajustar conforme tolerância individual.

 

7️⃣Idade avançada / fragilidade

• Imatinibe:
  • Mais seguro
  • Mais previsível
  • Menos eventos graves
• Dose inicial pode ser ajustada

 

8️⃣ Gravidez e fertilidade

• ITQs são teratogênicos
• Planejamento:
  • Suspender ITQ
  • Considerar interferon-alfa
  • Acompanhar de perto

 

🔴 Situação especial: mutação T315I

• Ponatinibe
  • Muito eficaz
  • Alto risco cardiovascular
  • Exige avaliação rigorosa das comorbidades

Alternativas terapêuticas, conforme idade

Estudos mostram que:

• Idade não reduz resposta molecular
• Idosos respondem tão bem quanto jovens
• Mas têm:
  • Mais interrupções por toxicidade
  • Mais eventos adversos

👉 Por isso, o ajuste está na escolha do ITQ, não na exclusão do tratamento.

1️⃣ Paciente jovem (< 40–50 anos)

Objetivos:

• Resposta molecular rápida e profunda
• Possibilidade futura de remissão livre de tratamento (RLT)

Estratégia comum:

• Preferência por ITQ de 2ª geração:
  • Dasatinibe
  • Nilotinibe
  • Bosutinibe

📌 Jovens geralmente toleram melhor os efeitos adversos
📌 Maior chance de atingir MR4–MR4.5 sustentada

2️⃣ Adulto de meia-idade (50–65 anos)

Estratégia individualizada:

• Avaliar:
  • Risco ELTS
  • Comorbidades (DM, HAS, dislipidemia)
• Imatinibe ou ITQ de 2ª geração, dependendo do perfil

📌 Muitos pacientes nessa faixa etária se beneficiam de imatinibe com excelente sobrevida.

3️⃣ Idoso (> 65–70 anos)

Mudança principal:

• Foco maior em segurança do que em potência

Estratégia preferida:

• Imatinibe como primeira escolha na maioria
• Doses ajustadas se necessário
• Monitorização rigorosa de efeitos adversos

📌 A sobrevida desses pacientes geralmente é determinada mais pelas comorbidades do que pela LMC.

4️⃣ Muito idoso / frágil (> 80 anos ou fragilidade clínica)

• Pode-se usar:
  • Imatinibe em dose reduzida
  • Ou até abordagem mais conservadora
• Objetivo:
  • Controle hematológico
  • Qualidade de vida

📌 Resposta molecular profunda não é prioridade nesses casos.

5️⃣ Transplante e idade

• Hoje, raramente indicado
• Idade avançada:
  • Geralmente contraindica transplante
  • Exceto em casos muito selecionados

Fontes

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SOCIEDADE BRASILEIRA DE HEMATOLOGIA, HEMOTERAPIA E TERAPIA CELULAR. Diretrizes para o tratamento da Leucemia Mieloide Crônica (LMC). São Paulo: SBHH; 2023. 

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