Tratamento farmacológico da insônia

Considerações iniciais

Agonistas do Receptor Benzodiazepínico.

Esse grupo de medicamentos, no qual estão incluídos os benzodiazepínicos (BDZs) (e.g., clonazepam, lorazepam, flunitrazepam), como também um grupo estruturalmente distinto de agentes não-benzodiazepínicos (não-BDZs) (i.e., zolpidem, zopiclona e zaleplon),  são a primeira escolha farmacológica para o tratamento no curto prazo da insônia primária. 

HIPNÓTICOS DE SEGUNDA GERAÇÃO 

O hipnóticos de 2ª geração como o zolpidem é uma imidazopiridina. Possivelmente, por ser o primeiro agonista seletivo do receptor GABA-A para a subunidade α1, foi apontado como o hipnótico mais prescrito no mundo. Apresenta uma meia vida de 2,4 horas e não tem metabólitos ativos. Sua principal indicação é para rápida indução, com algum efeito na consolidação sono.Outras opções são a zopiclona é uma ciclopirrolona e difere do zolpidem por ter uma meia vida maior (5,3 horas) e por ser menos seletiva, atuando em receptores que contêm subunidades tanto α1 quanto α2. A zaleplona é uma pirazolopirimidina. Apresenta meia vida ultracurta (0,9 horas) e perfil de ligação ao receptor GABA-A similar ao zolpidem, sendo que sua principal indicação é para rápida indução de sono, com pouco efeito em sua manutenção, podendo ser utilizada no meio da noite, em casos de despertar precoce. 

Dados preliminares indicam não existir uma diferença significativa entre os BDZs e os novos compostos não-BDZs em termos de eficácia, ainda que os últimos pareçam provocar menos insônia de rebote, efeitos residuais mínimos (psicomotores e cognitivos) e colaterais (e.g., depressão respiratória) e menores taxas de tolerância e de abuso. Por esse motivo, os agentes não- BDZs (especialmente o zolpidem e o zaleplon) vêm se consolidando, em muitos países, como primeira opção no tratamento farmacológico de curto- prazo da insônia. Entretanto, os benzodiazepínicos verdadeiros (particularmente aqueles com meia-vida curta) ainda estão indicados no manejo dos pacientes insones, especialmente quando se deseja tratar sintomas de ansiedade concomitantes. 

No tratamento da insonia secundária é necessária uma intervenção que atue na condição médica ou psicológica que a mantém. Além das medidas não farmacológicas que devem ser empregadas, o tratamento medicamentoso é norteado pela condição primária apresentada pelo paciente. No caso do paciente apresentar um transtorno depressivo ou ansioso, a primeira escolha reside em um fármaco antidepressivo. Se o quadro for de psicose podem ser utilizados antipsicóticos com características sedativas.. Quando o paciente não responde a essas medicações, o uso de agonistas do receptor benzodiazepínico está indicado 

Sobre a Eszopiclona

A eszopiclona mostrou-se efetiva no tratamento da insônia crônica primária de acordo com os critérios do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - 4ª Edição. Além disso, em um estudo duplo-cego, randomizado, placebo-controlado, melhorou o sono, por até seis meses, na dose de 3mg, sem evidências de tolerância, dependência ou abuso. Entretanto, causou leves e transitórios problemas de memória em alguns pacientes.

A eszopiclona é classificada como um hipnótico sedativo não benzodiazepínico e como uma ciclopirrolona. A eszopiclona aumenta a atividade dos receptores GABA e possui maior meia-vida biológica que a zopiclona. Os efeitos colaterais comuns incluem dor de cabeça, boca seca, náusea e tontura. Os efeitos colaterais graves podem incluir pensamentos suicidas, abuso, alucinações e angioedema. Maior cuidado é recomendado em pacientes com doenças hepáticas e pessoas idosas. A redução rápida da dose pode resultar em abstinência aguda, por isso recomenda-se a retirada gradual do fármaco.

Segundo duas diretrizes internacionais, não foi possível traçar recomendações sobre terapia cognitivo-comportamental (TCC), terapia cognitiva breve, restrição de sono, terapia de controle de estímulos, terapia de relaxamento, benzodiazepínicos (flurazepam, temazepam, triazolam e quazepam), melatonina, trazodona e tratamentos complementares, por falta de evidências ou estudos de baixa qualidade. T

ambém não houve também evidência suficiente para determinar a superioridade de tratamento farmacológico versus não-farmacológico isoladamente, e nem qual o melhor fármaco para manutenção em casos de falha com a TCC isolada. Também não há evidência para conclusão sobre segurança e riscos da farmacoterapia a longo prazo.

Fontes

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