Queen Med - HIV tratamento base

TRATAMENTO INICIAL COM ANTIRRETROVIRAL

QUANDO INICIAR A TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

A recomendação da TARV para todas as PVHA, independentemente da contagem de LTCD4, está associada com diversos benefícios tanto para o paciente, quanto para o sistema de saúde, quando atingidos os objetivos do tratamento.

A TARV deve ser iniciada no mesmo dia ou em até 7 dias após o diagnóstico As vantagens da TARV devem estar claras para a PVHA, e que após seu início, não deve ser interrompida.

Devem também ter tranquilidade em iniciar a TARV mesmo antes dos resultados de CD4 e CV. Ademais, contribui para a obtenção da carga viral indetectável mais rapidamente, impactando na resposta imunológica, na morbidade, na mortalidade e na cadeia de transmissão do vírus, na resposta imunológica e na morbidade e mortalidade. Além disso, tem impacto no processo inflamatório crônico, reduzindo o risco de eventos clínicos e desfechos desfavoráveis .

Observação

Após a avaliação inicial, que inclui história clínica e exame físico criterioso, a TARV deve ser prescrita. Entre as PVHA com sinais e sintomas comprometendo o sistema nervoso central e na suspeita de IO como meningite tuberculosa e meningite criptocócica, o início da TARV deve ser postergado.

Início da TARV na coinfecção TB/HIV

O início da TARV durante o tratamento da TB reduz a mortalidade, particularmente quando iniciada precocemente, ainda que a síndrome inflamatória da reconstituição imune (SIRI) tenha sido mais frequente. A Organização Mundial de Saúde recomenda que a TARV seja iniciada em até 7 dias

. Existem poucos dados sobre o momento ideal para início da TARV na tuberculose meningoencefálica. Um ensaio clínico randomizado mostrou que o início precoce da TARV não alterou o prognóstico da doença, mas esteve relacionado à maior ocorrência de eventos adversos. Romenda-se que, para PVHA e meningite tuberculosa, o início da TARV ocorra, preferencialmente, entre a 4ª semana e a 6ª semana do início do tratamento da tuberculose.

Nas situações em que seja possível acompanhamento frequente por especialistas para avaliação e controle da meningite tuberculosa, dos eventos adversos e desenvolvimento de SIRI, a introdução da TARV poderá ser mais precoce e ocorrer após duas semanas do início do tratamento da tuberculose - particularmente quando a contagem LT- CD4 estiver abaixo de 50 células/mm3 . Por outro lado, nos locais em que há dificuldade para acessar serviços e profissionais especializados, o tempo pode ser estendido para até 8 semanas. Em todos os casos de tuberculose em sistema nervoso central, está indicado o uso de corticoide, o que pode minimizar os efeitos da SIRI.

Início da TARV na meningite criptocócica

O início precoce da TARV na presença de meningite criptocócica pode aumentar a mortalidade. Recomenda-se o início da TARV entre 4 e 6 semanas após o início do tratamento antifúngico, desde que tenha ocorrido melhora neurológica inequívoca, resolução da hipertensão intracraniana e cultura negativa para fungos no líquor, reduzindo assim o risco de desenvolver SIRI.

Considerar que pacientes com criptococomas ou pseudocistos mucinosos devem receber, pelo menos, 6 semanas de tratamento de indução. Por outro lado, se o paciente não apresentar criptococomas ou pseudocistos mucinosos e apresentar controle da doença, mediante critérios clínicos, liquóricos e acompanhamento de especialistas, é possível o início da TARV antes das 4 – 6 semanas de tratamento da meningite criptocócica .

Início da TARV em “controladores de elite”

Um pequeno grupo de PVHA mantém CV-HIV não detectada (níveis plasmáticos abaixo do nível de quantificação) mesmo sem uso de TARV. Esses indivíduos são frequentemente chamados de “controladores de elite”. Persistem incertezas quanto ao cuidados destes indivíduos, mas o benefício do início da TARV está associado à redução da ativação inflamatória, reduzindo o risco de ocorrer progressão da doença. Caso opte-se por não iniciar TARV, deve ocorrer monitoramento clínico e laboratorial frequente.

Recomenda-se o início da TARV, mesmo em controladores de elite e independentemente da contagem de LT-CD4+ devido a evidências de marcada ativação imune que aumenta o risco de desenvolver doenças não relacionadas à aids .

Genotipagem pré-tratamento

A prevalência nacional de mutações de resistência primária aos inibidores da protease e à transcriptase reversa (análogos e não análogos de nucleosídeos/nucleotídeos) descrita foi de 9,5%. Ao considerar isoladamente os inibidores da transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo (ITRNN), a prevalência nacional de mutações que conferem resistência a essa classe de antirretrovirais foi de 5,8%, variando de 4,5%, no Norte e Nordeste, a 7%, no Sul, podendo ter uma variação ainda maior quando avaliados estudos isoladamente.

Outro aspecto importante a ser considerado é que a realização do exame de genotipagem requer um serviço especializado, associado à avaliação pós-teste por um médico referência em genotipagem (MRG). Esse profissional, então, indicará a recomendação terapêutica para cada paciente.

Assim, recomenda-se a realização de genotipagem pré-tratamento (em PVHA virgens de tratamento com TARV) para:

• Pessoas que tenham se infectado com parceria em uso atual ou prévio de TARV, uma vez que a possibilidade de detecção de mutações de resistência transmitida é mais provável nessa situação;

• Gestantes HIV, para orientar o esquema terapêutico inicial se houver necessidade de mudança deste e obter dados epidemiológicos a respeito de resistência transmitida;

• Indivíduos vivendo com TB/HIV, para orientar o esquema terapêutico inicial se houver necessidade de sua mudança (avaliação de resistência transmitida aos ARV do esquema inicial).

• Crianças e adolescentes, no

momento do diagnóstico para orientar o esquema terapêutirco inicial.

• Pessoas com soroconversão do HIV durante o uso de PrEP, pela possibilidade de resistência transmitida ou adquirida a TDF/3TC.

1 - Inibidores Nucleosídeos da Transcriptase Reversa

Essa classe de medicamentos atua sobre a enzima transcriptase reversa, tornando defeituosa a cadeia de DNA que o vírus HIV cria dentro das células de defesa do organismo. Essa ação impede que o vírus se reproduza.

Abacavir (ABC)

Didanosina (ddI)

Lamivudina (3TC)

Tenofovir (TDF)

Zidovudina (AZT)

2 - Inibidores Não Nucleosídeos da Transcriptase Reversa

Essa classe de medicamentos também atua sobre a enzima transcriptase reversa, bloqueando diretamente sua ação e a multiplicação do vírus.

Efavirenz (EFZ)

Nevirapina (NVP)

Etravirina (ETR)

3 - Inibidores de Protease

Medicamentos que atuam na enzima protease, bloqueando sua ação e impedindo a produção de novas cópias de células infectadas com HIV.

Atazanavir (ATV)

Darunavir (DRV)

Fosamprenavir (FPV)

Lopinavir (LPV)

Nelfinavir (NFV)

Ritonavir (RTV)

Saquinavir (SQV)

Tipranavir (TPV)

4 - Inibidores de fusão

Medicamentos que impedem a entrada do vírus HIV nas células de defesa do organismo, impedindo a sua reprodução.

Enfuvirtida (T20)

5 - Inibidores da Integrase

Medicamentos que bloqueiam a atividade da enzima integrase, responsável pela inserção do DNA do HIV ao DNA humano (código genético da célula). Assim, inibe a replicação do vírus e sua capacidade de infectar novas células.

Dolutegravir (DTG)

Raltegravir (RAL)

6 - Inibidores de Entrada

Nova classe de medicamentos que impedem a entrada do vírus HIV nas células de defesa do organismo, impedindo a sua reprodução. No caso específico do Maraviroc, sua atuação se baseia no bloqueio dos receptores CCR5 (proteína localizada na superfície dos macrófagos - células do sistema imunológico) impedindo a entrada do HIV e a infecção destas células.

Maraviroc (MRV)

Como iniciar - Terapia antirretroviral inicial

O esquema inicial para tratamento da infecção pelo HIV deve incluir três medicamentos antirretrovirais, sendo dois inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeo (ITRN) e um terceiro de outra classe: um inibidor da integrase (INI), um inibidor da protease potencializado com ritonavir (IP + RTV) ou um ITRNN.

O esquema deve ser administrado em dose única diária. A associação de tenofovir e lamivudina (TDF/3TC) é a preferencial da classe dos ITRN, enquanto dolutegravir (DTG), darunavir 800 mg/dia potencializado por ritonavir 100 mg (DRV + RTV) e efavirenz (EFV) são, respectivamente, a escolha dentre os INI, IP + RTV e ITRNN

Esquema de terapia antirretroviral inicial para adultos

Tenofovira /lamivudina +dolutegravir. O esquema preferencial para início de tratamento é a associação de tenofovir com lamivudina e dolutegravir (TDF/3TC + DTG)

Situações especiais

Intolerância ou contraindicação a dolutegravir : Substituir dolutegravir por darunavir + ritonavir b ou efavirenzc Intolerância ou contraindicação a tenofovird : Substituir tenofovir por abacavire , se teste HLAB*5701 negativo,

ou por zidovudina

Tenofovir é contraindicado em pacientes com doença renal pré-existente, disfunção renal aguda ou TFGe inferior a 60 mL/minuto. Deve ser usado com precaução em pacientes com osteoporose ou osteopenia, hipertensão arterial sistêmica e diabete melito não controladas.

Nesses casos, monitorar e considerar alternativas após a estabilização do tratamento.

(b) DRV: darunavir; RTV: ritonavir (DRV+RTV): dose única diária de 800 mg de darunavir associado a 100 mg de ritonavir.

(c) Como o risco de resistência transmitida a efavirenz é relevante no Brasil, esta opção deve ser considerada preferencialmente quando a carga viral ainda está detectável e há possibilidade de teste de genotipagem comprovando susceptibilidade ao medicamento. Entretanto, o início da TARV não deve ser postergado até a chegada do resultado.

(d) No contexto de infecção ativa pelo HBV e contraindicação ao tenofovir, deve-se substituir tenofovir por outro fármaco ativo contra o vírus da hepatite B (tenofovir alafenamida). Consultar o PCDT de Hepatite B e coinfecções vigente.

(e) Abacavir deve ser usado com precaução em pessoas com alto risco cardiovascular. A associação abacavir + lamivudina + efavirenz é contraindicada se a contagem viral estiver acima de 100.000 cópias/mL.

TDF: tenofovir; 3TC: lamivudina; DTG: dolutegravir; DRV: darunavir; RTV: ritonavir; EFV: efavirenz; ABC: abacavir; AZT: zidovudina (a)

Esquema com dois antirretrovirais

O tratamento combina dois antirretrovirais, sendo ambos fornecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS) - a Lamivudina e o Dolutegravir. Com o uso da associação medicamentosa, é possível minimizar a não-aderência, já que reduz o uso de múltiplos medicamentos em várias doses diárias. Além de simplificar o esquema terapêutico, o medicamento favorece o cuidado contínuo ao longo de toda a vida e mantém a carga viral controlada.

Atualmente, o esquema de tratamento das pessoas na fase inicial é composto pelos medicamentos tenofovir, lamivudina e efavirenz, conhecido como 3 em 1. A partir de 2017, o dolutegravir associado ao 2 em 1 (tenofovir + lamivudina) foi indicado no lugar do efavirenz para pacientes que iniciem tratamento e aqueles que apresentam resistência aos medicamentos mais antigos.

Em dezembro de 2023, o Ministério da Saúde iniciou a distribuição da dose fixa combinada (DFC) composta por lamivudina 300mg/dolutegravir 50mg (DFC de 3TC/DTG) em 1 comprimido coformulado para pessoas com idade igual ou superior a 50 anos e em uso da terapia dupla com Lamivudina e Dolutegravir em monofármacos

Tecnicamente, o medicamento pode ser prescrito para o tratamento completo da infecção pelo vírus em adultos e adolescentes acima de 12 anos com pelo menos 40 kg, sem resistência conhecida ou suspeita aos seus compostos. Mas neste primeiro momento, segundo o Ministério da Saúde, os pacientes aptos a mudança de terapia deverão ter:

Idade igual ou superior a 50 anos;
Uma adesão regular ao tratamento convencional;
Carga viral menor que 50 cópias (praticamente uma carga viral indetectável);
E ter iniciado a terapia dupla até o dia 30/11/2023.

Ainda segundo a pasta, os critérios para ampliar o público contemplado no novo modelo de tratamento poderão ser revistos em seis meses, observando, por exemplo, a tendência de crescimento das prescrições e a disponibilidade do medicamento em estoque na rede.