Queen Med - Hiperparatireoidismo primário tratamento

Tratamento do Hiperparatireoidismo Primário

Considerações iniciais

O diagnóstico do hiperparatireoidismo primário geralmente é suspeitado inicialmente devido ao achado incidental de uma concentração sérica elevada de cálcio em testes de triagem bioquímica. Além disso, a suspeita pode surgir em pacientes com histórico de nefrolitíase. O diagnóstico definitivo de hiperparatireoidismo primário é estabelecido quando uma concentração francamente elevada de hormônio da paratireoide (PTH) é encontrada em um paciente com hipercalcemia. Quando o PTH está apenas minimamente elevado ou dentro da faixa normal, mas inadequadamente normal devido à hipercalcemia do paciente, o diagnóstico mais provável continua sendo hiperparatireoidismo primário, embora a hipercalcemia hipocalciúrica familiar (FHH) seja uma possibilidade.

Para pacientes com hipercalcemia e PTH minimamente elevado ou inadequadamente normal devido à hipercalcemia, são necessárias avaliações adicionais para confirmar o diagnóstico.

A medição de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D) não é apenas importante para distinguir o hiperparatireoidismo primário de outras condições, mas também para identificar pacientes com deficiência de vitamina D que necessitam de reposição.

A medição da densidade mineral óssea é uma parte importante da investigação das lesões nos órgãos-alvo. Exames de imagem como radiografias podem identificar sinais de reabsorção óssea, osteíte fibrosa cística, osteoporose, tumores marrons e fraturas.

Embora a apresentação clínica mais comum do hiperparatireoidismo primário seja a hipercalcemia assintomática com concentração elevada ou normal-alta de PTH intacto, a apresentação pode ser atípica.

Essas apresentações atípicas podem variar desde hipercalcemia grave sintomática (crise da paratireoide) até hiperparatireoidismo normocalcêmico. Exames laboratoriais são frequentemente úteis para distinguir apresentações atípicas de hiperparatireoidismo primário de outras doenças, como malignidade, FHH e hiperparatireoidismo secundário.

Tratamento do Hiperparatireoidismo Primário

Cirúrgico

1. Pacientes sintomáticos e elegíveis para a cirurgia

Pacientes com hiperparatireoidismo primário sintomático (nefrolitíase, hipercalcemia sintomática) devem ser submetidos à cirurgia da paratireoide, que é a única terapia definitiva. A paratireoidectomia é uma terapia eficaz que cura a doença, diminui o risco de cálculos renais, melhora a densidade mineral óssea (DMO) e pode diminuir o risco de fraturas e melhorar modestamente algumas medidas de qualidade de vida.

2. Pacientes assintomáticos e elegíveis para a cirurgia

Pacientes com HPTP assintomático que não atendem aos critérios de intervenção cirúrgica ainda podem escolher a paratireoidectomia por ser a única terapia definitiva.

3. Pacientes que não podem ser operados

Para os pacientes que não podem ser operados e cuja indicação primária de cirurgia é hipercalcemia sintomática e/ou grave (particularmente aqueles em que a densidade óssea é normal), sugerimos cinacalcet em vez de medicamentos antirreabsortivos.

Para indivíduos (sintomáticos ou assintomáticos) que não podem ser operados e cuja principal indicação cirúrgica é osteoporose e risco de fratura, sugerimos bifosfonatos. Os bifosfonatos são geralmente o tratamento de escolha para adultos com osteoporose e alto risco de fraturas. O denosumabe é uma opção para pacientes que não toleram a terapia com bifosfonatos.

Para pacientes com hipercalcemia grave e densidade óssea muito baixa que não podem ser operados, o tratamento com cinacalcet e um agente antirreabsortivo é uma opção.

Para indivíduos com nível sérico de vitamina D baixo (25-hidroxivitamina D [25(OH)D] ≤30 ng/mL), sugerimos suplementação de vitamina D. O objetivo é manter um nível de 25(OH)D entre 30-50 ng/mL. Nesses indivíduos, é necessária a monitorização do cálcio sérico e urinário para identificar o agravamento da hipercalcemia e/ou hipercalciúria.

Em pacientes com baixa DMO que não são submetidos a PTX, sugerimos bifosfonatos (por exemplo, alendronato) ou denosumabe (recomendação fraca com base em evidências de qualidade muito baixa)

Em pacientes com HPT e níveis séricos de cálcio >11,0 mg/dL (>0,25 mmol/L) acima do limite superior do normal que não são submetidos a PTX, sugerimos cinacalcet (recomendação fraca com base na baixa qualidade das evidências)

Em pacientes com HPT e insuficiência de vitamina D (25OH vitamina D <30 ng/mL (75 nmol/L) ou deficiência (<12 ng/mL; <30 nmol/L), sugerimos suplementação de vitamina D (recomendação fraca baseada em evidências de qualidade muito baixa)

Monitoramento é recomendado em pacientes que não são submetidos a PTX? Recomendações do painel

Concentrações séricas de cálcio e 25OHD: anualmente. Os níveis de PTH também podem ser medidos, conforme indicação clínica.

Esquelético:

DXA de três locais a cada 1 ou 2 anos, a menos que a DMO seja normal

Raio-X vertebral, VFA ou TBS se clinicamente indicado

Renal:

Depuração de creatinina (preferida em relação à TFGe), anualmente

Imagem abdominal (raio-X, TC ou ultrassom) se clinicamente indicado

Urina de 24 horas para cálcio, se clinicamente indicado.

Quais as opções para tratamento medicamentoso?

Bifosfonado

Bifosfonatos, análogos do pirofosfato, são inibidores potentes da reabsorção óssea mediada por osteoclastos. Eles são usados no tratamento da doença óssea de Paget, hipercalcemia e doença óssea osteolítica de malignidade, hiperparatireoidismo primário e secundário e na osteoporose.

O alendronato oral melhora a densidade mineral óssea e diminui os marcadores bioquímicos da remodelação óssea em pacientes com hiperparatireoidismo primário assintomático na dose de 10 mg por dia por um ano.

Oral

Alendronato, Risedronato e Ibandronato. Sendo tomada uma vez por semana ou mensal, em jejum, com um copo cheio de água, devendo aguardar ao menos 30 minutos para se alimentar ou deitar-se.

Alendronato sódico: dose de 10 mg, 1x/dia, ou 70 mg, 1x/semana, por via oral (VO). Deve ser ingerido em jejum, pelo menos meia hora antes da primeira refeição e de outros medicamentos, com um copo de água (200 mL). Após a ingestão, o paciente deve ficar sentado ou de pé por pelo menos 30 a 60 minutos.

Risedronato sódico: 35 mg, 1x/semana, por VO. Deve ser ingerido em jejum, pelo menos 30 minutos antes da primeira refeição e de outros medicamentos, com um copo de água. Após a ingestão, o paciente deve ficar sentado ou de pé por 30 minutos.

Ibandronato de Sódio : 150 mg, uma vez por mês. Os comprimidos devem ser tomados sempre na mesma data a cada mês. A dose máxima de Ibandronato de Sódio é 150 mg por mês.

Endovenoso

Ácido Zoledrônico : deve ser administrado na dose de 5mg por via intravenosa uma vez ao ano.

Apresentações

Zometa® injetável (solução) 4 mg/5 mL

Aclasta® Injetável (solução) 5 mg/100 mL

Diluente: Cloreto de Sódio 0,9%; Glicose 5%. Volume: 100 mL. Não utilizar diluentes que contenham cálcio. Infusão em 15 minutos

Pamidronato : frasco-ampola de de 60 mg e de 90 mg acompanhado de 1 ampola diluente com 10 mL. Aplicação de 60 mg, por via IV a cada 3 meses. Após reconstituição, deve-se diluir o fármaco em 500 mL de soro fisiológico. A duração mínima da infusão é de 2 horas

Modulador seletivo do receptor de estrógeno (MSRE)

Raloxifeno

O raloxifeno, um modulador seletivo do receptor estrogênico, leva a moderada diminuição no cálcio sanguíneo e nos marcadores bioquímicos da remodelação óssea, sem redução no cálcio urinário, em mulheres na pós-menopausa com hiperparatireoidismo primário. Estimulador de receptores de estrogênio no tecido ósseo, que é um bloqueador da reabsorção. Principal nome comercial é Evista®

Posologia

A dose recomendada é um comprimido de 60 mg de cloridrato de raloxifeno, administrado uma vez ao dia, por via oral, podendo ser tomado a qualquer hora do dia.

Anticorpo monoclonal contra o RANK-L

Denosumabe

É um imunobiológico de estrutura de anticorpo monoclonal humano que bloqueia o RANK-L, que é substância com função de formar, diferenciar e ativar uma célula de reabsorção óssea de nome osteoclasto, ou seja, é um antirebsortivo, com rápido início de ação.

O efeito do denosumab na sinalização RANKL, inibição da reabsorção óssea induzida por PTH e redução associada dos níveis de cálcio sérico o torna uma ferramenta útil para controlar a hipercalcemia grave em pacientes com HPT antes da cirurgia ou se a cirurgia for contraindicada por algum motivo. Os benefícios incluem nenhuma restrição para o uso de denosumab em pacientes com doença renal crônica concomitante.

Estudos retrospectivos com este inibidor do ligante do ativador do receptor do fator nuclear κB (RANKL), por 1–2 anos, mostraram melhorias na DMO. O cálcio sérico não mudou, mas o PTH sérico aumentou em 28%. Com o denosumabe inibindo uma via catabólica óssea clássica para o PTH, a saber, o RANKL, não seria de se esperar que o aumento do PTH tivesse um efeito esquelético adverso.

Posologia

Desomumabe Prolia em injeção subcutânea única de 60 mg administrada 1 vez a cada 6 meses. A Solução injetável 60 mg/mL em embalagem com 1 seringa preenchida de 1,0 mL

Cinacalcete

O cloridrato de cinacalcet, um agente calcimimético que especificamente se liga ao receptor sensor do íon cálcio nas paratireóides, bloqueando a secreção do PTH, normaliza efetivamente o cálcio sanguíneo em 87% dos pacientes com hiperparatireoidismo primário assintomático em três anos, porém sem aumento significativo na densidade mineral óssea.

Nome comercial é Mimpara® Comprimidos 30 mg e 60 mg

Posologia

A dose inicial recomendada de Cloridrato de Cinacalcete para adultos é de 30 mg duas vezes por dia. A dose de Cloridrato de Cinacalcete deve ser ajustada a cada 2 a 4 semanas através de doses sequencias de 30 mg duas vezes ao dia, 60 mg duas vezes ao dia, 90 mg duas vezes ao dia e 90 mg, três ou quatro vezes ao dia, conforme necessidade para normalização do cálcio sérico.

O cálcio sérico deve ser medido dentro de 1 semana após o início ou ajuste da dose de Cloridrato de Cinacalcete. Uma vez que os níveis da dose de manutenção foram estabelecidos, o cálcio sérico deve ser medido a cada 2 a 3 meses. Após ajuste para a dose máxima de Cloridrato de Cinacalcete o cálcio sérico deve ser monitorado periodicamente; se reduções clinicamente relevantes no cálcio sérico não forem mantidas, a descontinuação de Cloridrato de Cinacalcete deve ser considerada.

Dose Máxima

360mg/dia (pacientes com hipercalcemia associada a carcinoma de paratireoide ou HPT primário).

Ajuste de Dose

Insuficiência renal: Não é necessário nenhum ajuste da dose em pacientes com insuficiência renal.

Insuficiência hepática: Não são necessárias alterações na dose inicial, entretanto, o paciente deve ser monitorado cuidadosamente, pois há maior exposição ao cinacalcete.

Administração

Uso oral. É recomendado que Mimpara seja tomado com alimento ou logo após as refeições, uma vez que os estudos demonstraram que a biodisponibilidade do cinacalcete é aumentada quando tomado juntamente com alimentos. Os comprimidos devem ser tomados inteiros e não divididos. Este medicamento não deve ser partido, aberto ou mastigado.

Monitorização

Nos pacientes com hiperparatireoidismo primário normocalcêmico ou incipiente (elevação do PTH na ausência de hipercalcemia em pacientes sem uso de diuréticos tiazídicos e sem deficiência de vitamina D) devem ser monitorados anualmente, pois 15% evolui para doença clinicamente ativa, a cada ano.

Com os ensaios laboratoriais para a determinação do PTH intacto atualmente disponíveis cerca de 25% dos pacientes com hiperparatireoidismo primário apresentam valores normais, porém não supressos (inapropriadamente normais). Com o ensaio chamado biointacto, mais sensível e específico para a molécula inteira do PTH, 96% dos pacientes com hiperparatireoidismo primário apresentam valores elevados.