Queen Med - Herpes zoster

Herpes-zóster - tratamento

Considerações iniciais

Herpes-zóster é uma infecção que resulta da reativação do vírus da varicela zóster de seu estado latente em um gânglio da raiz dorsal posterior. Os sintomas geralmente começam com dor ao longo do dermátomo afetado, seguida por uma erupção vesicular em 2 a 3 dias que, com frequência, fornece o diagnóstico. A catapora e o herpes-zóster são provocados pelo vírus varicela zóster (herpes-vírus humano tipo 3); a catapora é a fase aguda e primária da infecção pelo vírus, e o herpes zóster (cobreiro) representa a reativação do vírus da fase latente.

O herpes-zóster causa inflamação do gânglio da raiz sensorial; da pele do dermátomo associado; e, algumas vezes, dos cornos posteriores e anteriores da massa cinzenta, das meninges e das raízes dorsais e anteriores. Ocorre com frequência em idosos e pessoas convivendo com o HIV e é mais frequente e grave em pacientes que estão imunocomprometidos porque a imunidade mediada por células nesses pacientes é reduzida. Não há qualquer fator desencadeante evidente. O tratamento é feito com antivirais administradas em 72 horas após o início das lesões cutâneas.

Manejo terapêutico

O tratamento do herpes zoster inclui dois aspectos principais: o uso de antivirais e o manejo da dor. O aciclovir é a medicação antiviral mais utilizada. Outras opções, como valaciclovir e fanciclovir, possuem uma posologia mais confortável, porém tem custo mais elevado. O tratamento deve ser realizado por sete dias

Sintomáticos

Para pessoas sem risco de agravamento da Herpes-Zóster, o tratamento deve ser sintomático. Pode-se administrar antitérmico, analgésico não salicilato e, para atenuar o prurido (pus), anti-histamínico sistêmico. Além disso, deve-se fazer a recomendação da higiene da pele com água e sabonete, com o adequado corte das unhas. Havendo infecção secundária, recomenda-se o uso de antibióticos, em especial para combater estreptococos do grupo A e estafilococos.

Tratamento específico

Princípios do tratamento

O tratamento com antivirais orais diminui a gravidade e a duração da erupção aguda e reduz a taxa de complicações graves em pacientes que estão imunocomprometidos; pode reduzir a incidência de neuralgia pós-herpética.

Em pacientes que estão imunocompetentes, geralmente reserva-se a terapia antiviral para aqueles ≥ 50 anos nos quais o benefício é maior. Indica-se também o tratamento a pacientes com dor intensa, com exantema facial especialmente em volta do olho e a pacientes que estão imunocomprometidos.

Deve-se iniciar o tratamento de herpes-zóster o quanto antes possível, idealmente durante o pródromo, e o tratamento tem maior probabilidade de ser ineficaz se administrado > 72 horas após o aparecimento das lesões cutâneas, especialmente na ausência de lesões que surgiram recentemente.

Alternativa de tratamento

O famciclovir e o valaciclovir têm melhor biodisponibilidade com dosagem oral do que o aciclovir e, portanto, para o herpes zoster, são geralmente preferidos. Corticoides não diminuem a incidência da neuralgia pós-herpética.

Para os pacientes menos imunocomprometidos, fanciclovir, valaciclovir ou aciclovir oral são opções razoáveis; fanciclovir e valaciclovir são preferidos.

Para pacientes gravemente imunocomprometidos, recomenda-se aciclovir intravenoso. Alguns especialistas recomendam a pacientes imunocomprometidos o tratamento além de 7 a 10 dias, mantido até que se formem crostas em todas as lesões.

Risco de agravamento ou comprometimento severo

O tratamento específico da varicela é realizado por meio da administração do antiviral aciclovir, que é indicado para pessoas com risco de agravamento. Quando administrado por via endovenosa, nas primeiras 24 horas após o início dos sintomas, tem demonstrado redução de morbimortalidade em pacientes com comprometimento imunológico.

Risco de agravamento baixo

O uso de aciclovir oral para o tratamento de pessoas sem condições de risco de agravamento não está indicado até o momento, exceto para aquelas com idade inferior a 12 anos, portadoras de doença dermatológica crônica, pessoas com pneumopatias crônicas ou aquelas que estejam recebendo tratamento com AAS por longo tempo, pessoas que recebem medicamentos à base de corticoides por aerossol ou via oral ou via endovenosa.

As indicações para o uso do aciclovir na infecção da Herpes-Zóster são:

Crianças sem comprometimento imunológico – 20mg/kg/dose, via oral, 5 vezes ao dia, dose máxima de 800mg/dia, durante 5 dias;
Crianças com comprometimento imunológico ou casos graves – deve-se fazer uso de aciclovir endovenoso na dosagem de 10mg/kg, a cada 8 horas, infundido durante uma hora, durante 7 a 14 dias;
Adultos sem comprometimento imunológico – 800mg, via oral, 5 vezes ao dia, durante 7 dias. A maior efetividade ocorre quando iniciado nas primeiras 24 horas da doença, ficando a indicação a critério médico;
Adultos com comprometimento imunológico – 10 a 15mg de aciclovir endovenoso, 3 vezes ao dia por no mínimo 7 dias.

Posologia dos antivirais

A posologia em geral tem duração de sete dias, as doses iniciais recomendadas são:

- Aciclovir comprimidos de 200 400 ou 800mg - Zovirax®, Aviral®, Genértico - tomar 800 mg, cinco vezes ao dia;

- Valaciclovir - comprimidos de 500mg - Valtrex® - tomar 1000 mg, três vezes ao dia;

- Fanciclovir - Comprimidos de 125, 250mg ou 500mg - Famvir® ou Penvir® - tomar 500 mg, três vezes ao dia.

Para casos complicados, deve-se usar o Aciclovir venoso

Pacientes imunocomprometidos com infecção pelo Varicella zoster ou pacientes com meningoencefalite herpética devem receber aciclovir em doses de 10mg/kg, a cada oito horas, desde que a função renal não esteja comprometida.

Para adultos, é recomendado uma bolsa de infusão contendo 100mL pode ser usada para qualquer dose entre 250 e 500mg de aciclovir (10 e 20mL de solução reconstituída). Uma segunda bolsa de infusão deve ser usada para doses entre 500 e 1.000mg.

Para o manejo da neurite aguda, pode-se fazer uso de paracetamol, dipirona ou anti-inflamatórios não-esteroides. No caso de dor moderada a grave, pode-se associar analgésicos opióides, como codeína ou tramadol, também é possível utilizar pomadas e cremes específicos para este fim, no entanto vale salientar que a aplicação desses medicamentos deve ser sempre realizada com espátulas ou cotonetes, para evitar o contágio e a propagação do vírus.

Gestante

Embora não haja evidência de teratogenicidade, ou seja, capacidade de produzir malformações congênitas no feto, não se recomenda o uso dos antivirais em gestantes. Entretanto, em casos em que a gestante desenvolve complicações como pneumonite, deve-se considerar o uso endovenoso.

Embora dados relativos à segurança do aciclovir e valaciclovir durante a gestação sejam tranquilizadores, a segurança da terapia antiviral durante a gestação não está firmemente estabelecida. Como a varicela congênita pode resultar da varicela materna, mas raramente resulta de zóster materno, o potencial benefício do tratamento de pacientes gestantes deve superar os possíveis riscos para o feto. Pode-se tratar pacientes gestantes com exantema grave, dor grave ou zóster oftálmico preferencialmente com aciclovir porque seu uso foi mais amplamente testado em gestantes em comparação com outros medicamentos, embora o valaciclovir ainda permaneça sendo uma opção. Há poucos dados sobre a segurança do fanciclovir na gestação; assim, geralmente, esse fármaco não é recomendado para gestantes.

Profilaxia

Com relação à profilaxia, não há indicação do uso do aciclovir em pessoas sem risco de complicação por varicela e vacinadas.

Recomenda-se umar vacina recombinante contra zóste para adultos ≥ 50 anos quer tenham tido herpes-zóster ou recebido a vacina mais antiga com vírus vivo atenuado ou não; administram-se 2 doses da vacina recombinante contra zóster em intervalos de 2 a 6 meses.

A vacina recombinante contra zóster também é recomendada para adultos ≥ 19 anos que estão ou se tornarão imunodeficientes ou imunossuprimidos por causa de doença ou tratamento, incluindo aqueles com história prévia de varicela, vacina contra varicela, ou herpes-zóster.

Um estudo observacional pós-comercialização observou um risco aumentado de síndrome de Guillain-Barré durante os 42 dias após a vacinação com a vacina recombinante contra zóster, e como resultado alguns médicos evitam a vacina zoster recombinante em pacientes com história prévia de síndrome de Guillain-Barre.

A vacina mais antiga com vírus vivo atenuado não está mais disponível nos Estados Unidos, mas continua disponível em muitos outros países. A vacina recombinante mais moderna parece fornecer proteção muito melhor e mais duradoura do que a vacina mais antiga de dose única com zóster vivo atenuado (que é uma versão de dose mais alta da vacina contra varicela). Em um grande ensaio clínico, a vacina recombinante contra zóster foi de cerca de 97% eficaz na prevenção do herpes-zóster. A vacina viva atenuada é contraindicada em pacientes que estão imunocomprometidos.

Prevenção da Neuralgia pós-herpética

Até 6% dos pacientes com herpes zoster sofrem outro surto, embora essa percentagem possa ser maior em hospedeiros imunocomprometidos. Contudo, muitos pacientes, particularmente idosos, apresentam dor localizada com intensidade variável que perdura por > 3 meses a partir da última lesão crostosa na distribuição envolvida (neuralgia pós-herpética).

A dor da neuralgia pós-herpética pode ser lancinante e intermitente ou constante, bem como debilitante. Pode persistir por meses ou anos, ou tornar-se permanente.

A terapia antiviral específica, iniciada em até 72 horas após o surgimento do rash, reduz a ocorrência da NPH, que é a complicação mais frequente do herpes-zóster. O uso de corticosteroides, na fase aguda da doença, não altera a incidência e a gravidade do NPH, porém reduz a neurite aguda, devendo ser adotado em pacientes sem imunocomprometimento.

Tratamento de Neuropatia pós-herpética

Uma vez instalada a NPH, o arsenal terapêutico é muito grande, porém não há uma droga eficaz para seu controle. São utilizados:

creme de capsaicina, de 0,025% a 0,075%;

lidocaína gel, a 5%;

amitriptilina, em doses de 25 a 75mg, via oral;

carbamazepina, em doses de 100 a 400mg, via oral;

benzodiazepínicos,

rizotomia, termocoagulação e simpatectomia.

Importante: O tratamento sintomático pode ser feito em regime ambulatorial, enquanto que pessoas acometidas por varicela grave ou herpes-zóster disseminado devem ser hospitalizadas imediatamente, em regime de isolamento de contato e respiratório.