Queen Med - Hepatite C diagnóstico

HEPATITE C - DIAGNÓSTICO

Considerações iniciais

A Hepatite que persiste por > 6 meses é definida como hepatite crônica, embora essa duração seja arbitrária. Existem 6 principais genótipos do vírus da hepatite C (HCV), que variam quanto à resposta ao tratamento. O genótipo 1 é mais comum do que os genótipos 2, 3, 4, 5 e 6; ele é responsável por 70 a 80% dos casos de hepatite C crônica nos Estados Unidos.

A Hepatite C aguda torna-se crônica em 75% dos pacientes, evolui para cirrose em 20 a 30% dos pacientes; a cirrose geralmente leva décadas para se manifestar. O carcinoma hepatocelular pode ser resultado da cirrose induzida pelo HCV, mas raramente ocorre nos pacientes com infecção crônica sem cirrose (diferentemente da infecção crônica pela HBV).

Até 20% dos pacientes com doença hepática alcoólica são portadores de HCV. As razões para essa alta taxa de associação são incertas, uma vez que o uso concomitante de álcool e drogas injetáveis acontece em apenas uma parte dos casos. Nesses pacientes, há uma ação sinérgica do álcool com o HCV, o que piora a inflamação e fibrose hepáticas.

Sinais e sintomas da hepatite C crônica

Muitos pacientes são assintomáticos e não têm icterícia, embora alguns apresentem mal-estar, anorexia, fadiga e desconforto abdominal superior inespecífico. Muitas vezes, os primeiros achados são sinais de cirrose (p. ex., esplenomegalia, nevos araneiformes, eritema palmar) ou complicações da cirrose (p. ex., hipertensão portal, ascite, encefalopatia).

A hepatite C crônica algumas vezes cursa com líquen plano, vasculite mucocutânea, glomerulonefrite, porfiria cutânea tardia, crioglobulinemia mista e, talvez, linfoma nao Hodgkin de células B. Os sinais e sintomas da crioglobulinemia são fadiga, mialgia, artralgia, neuropatia, glomerulonefrite e exantema (urticária, púrpura ou vasculite leucocitoclástica); a crioglobulinemia assintomática é a mais comum.

Triagem para hepatite C crônica

Recomenda-se o rastreamento único de rotina a todas as pessoas com ≥ 18 anos, independentemente dos fatores de risco. Assim, como recomenda-se a triagem de uma única vez para pessoas < 18 anos com as seguintes características:

Usarem atualmente ou já ter usado drogas injetáveis ilícitas, mesmo que uma única vez ou somente no passado distante
Fizeram uso intranasal de drogas ilícitas
São homens que fazem sexo com homens
Estão atualmente ou já foram tratadas com hemodiálise prolongada
Têm exposições percutâneas ou parenterais em um ambiente não controlado
Têm alteração dos níveis de ALT (alanine aminotransferase) ou doença hepática crônica criptogênica
Trabalham na saúde ou na segurança pública e foram expostas a sangue contaminado pelo HCV através de um perfuração por agulha, outra lesão por um objeto pontiagudo ou contato com a mucosa
Têm infecção pelo HIV ou estão iniciando profilaxia pré-exposição contra o HIV
Já foram presas
São filhos de mulheres infectadas pelo HCV

Esse teste é importante porque pode não haver nenhum sintoma até que a hepatite C tenha lesado extensivamente o fígado, anos após a infecção inicial.

Anti-HCV e HCV-RNA

A investigação da infecção pelo HCV pode ser feita em ambiente laboratorial ou ambulatorial, em ações de rua ou mediante campanhas em regiões de difícil acesso. A testagem para o anti-HCV realizada em ambiente laboratorial utiliza testes sorológicos, como os do tipo Elisa (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay). Os exames que podem ser realizados fora do ambiente laboratorial são os testes por imunocromatografi a de fluxo, mais conhecidos como teste rápido (TR).

1) Anti-HCV

O anti-HCV é um marcador que indica contato prévio com o vírus. Isoladamente, um resultado reagente para o anticorpo não permite diferenciar uma infecção resolvida naturalmente de uma infecção ativa. Por isso, para o diagnóstico laboratorial da infecção, um resultado anti-HCV reagente precisa ser complementado por meio de um teste para detecção direta do vírus.

2) HCV -RNA

Os testes de ácidos nucleicos (ou testes moleculares) devem ser utilizados para detectar o HCV-RNA circulante no paciente e, portanto, confirmar a presença de infecção ativa. Os testes moleculares quantitativos também são conhecidos como testes de carga viral (CV), e são capazes de quantifi car o número de cópias de genomas virais circulantes em um paciente. As metodologias quantitativas disponíveis hoje são similares às metodologias qualitativas no que se refere à sensibilidade e especificidade do teste.

Dessa forma, recomenda-se que o diagnóstico laboratorial da hepatite C seja realizado com, pelo menos, dois testes. O teste inicial deve ser realizado mediante pesquisa de anticorpos para o HCV. A pesquisa de anticorpos pode ser feita por meio de metodologia sorológica clássica (tipo Elisa) ou de testes rápidos. Caso o primeiro teste seja reagente por qualquer uma dessas metodologias, em uma segunda etapa deve-se realizar a investigação da presença de replicação viral, por meio de teste de biologia molecular que identifi que a presença do RNA viral.

* Caso a suspeita de infecção pelo HCV persista, sugere-se que uma nova amostra seja coletada 30 dias após a data da primeira amostra. **

A repetição do teste molecular está indicada, a critério médico, nos seguintes casos:

(1) suspeita de nova exposição nos seis meses que antecedem a realização da sorologia;

(2) forte suspeita clínica de doença pelo HCV;

(3) qualquer suspeita em relação ao manuseio ou armazenamento do material utilizado para realização do teste molecular.

Além disso, o teste molecular deverá ser repetido nos casos de pacientes em diálise.

A definição de hepatite C crônica se dá por:

› Anti-HCV reagente por mais de seis meses;

› Confirmação diagnóstica com HCV-RNA detectável por mais de seis meses.

Não existe necessidade de confirmação sorológica (teste tipo Elisa) após a realização de um TR cujo resultado seja reagente. Ambos os testes são equivalentes e devem ser seguidos por método complementar de biologia molecular.

Vale mencionar que em determinadas situações clínicas, a exemplo de pacientes com doença aguda pelo HCV em fase inicial (até 30 dias) e pacientes imunodeprimidos e/ou dialíticos, pode não haver presença de anticorpos anti-HCV, em razão da incapacidade imunológica desses pacientes para produzir anticorpos. Nessas situações, o diagnóstico da infecção pelo HCV deverá ser realizado pela presença do HCV-RNA, por método de biologia molecular.

Genotipagem

O exame de genotipagem do HCV utiliza testes moleculares capazes de identificar os genótipos, subtipos e populações mistas do HCV. A metodologia utilizada para a genotipagem exige que a amostra apresente carga viral mínima de 500 UI/mL, comprovada por teste de quantificação de HCV-RNA realizado em um período anterior máximo de 12 meses. Quando não for possível caracterizar o genótipo, como nos casos que apresentam carga viral do HCV inferior ao limite de detecção (500UI/mL), deve-se considerar o mesmo esquema terapêutico proposto para o genótipo 3.

Este Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) versa sobre esquemas terapêuticos para os subtipos “a” e “b” do genótipo 1 da hepatite C. Nas situações em que o subtipo do genótipo 1 não puder ser determinado ou quando outros subtipos do genótipo 1 forem identifi cados (1c ou outros), devem-se adotar os esquemas de tratamento indicados para o genótipo 1a. Ressalta-se que a necessidade de realização do teste de genotipagem dependerá da alternativa terapêutica a ser ofertada.

Diagnóstico da hepatite C crônica

Suspeita-se do diagnóstico de hepatite C nos pacientes com as seguintes características:

Sinais e sintomas sugestivos

Elevações casualmente observadas nos níveis de aminotransferases

Hepatite aguda previamente diagnosticada

O diagnóstico é confirmado pelo resultado positivo do anti-HCV e existência de carga viral de RNA do HCV ≥ 6 meses após a infecção inicial.

Raramente utiliza-se biópsia hepática na hepatite C, e está sendo suplantada por imagens não invasivas (p. ex., elastografia por ultrassom, elastografia por ressonância magnética) e marcadores séricos de fibrose, bem como sistemas de classificação para fibrose com base em marcadores serológicos.

O genótipo do HCV é determinado antes do tratamento porque o genótipo influencia o curso, duração e sucesso do tratamento.

A detecção e quantificação de HCV-RNA são utilizadas para ajudar a diagnosticar a hepatite C e avaliar a resposta ao tratamento durante e após o tratamento. Para exames de quantificação do RNA do vírus da hepatite C atualmente disponíveis, o limite inferior de detecção é cerca de < 12 a 15 UI/mL, dependendo do ensaio. Se um ensaio quantitativo não tiver esse nível de sensibilidade, um ensaio qualitativo pode ser utilizado. Ensaios qualitativos podem detectar níveis muito baixos de HCV-RNA, muitas vezes tão baixos quanto < 10 UI/mL e fornecer resultados positivos ou negativos. Testes qualitativos podem ser usados para confirmar o diagnóstico de hepatite C ou uma resposta virológica sustentada (RVS), definida por ausência de HCV-RNA detectável em 12 semanas após a conclusão do tratamento.

Outros testes

Testes hepáticos são necessários se ainda não tiverem sido feitos; incluem níveis séricos de alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST)e fosfatase alcalina.

Deve-se realizar outros testes para avaliar a função hepática; incluem níveis séricos de albumina, bilirrubina, contagem de plaquetas e tempo de protrombina (TP)/razão normalizada internacional (RNI).

Pacientes devem ser testados para infecção por HIV e hepatite B, porque a transmissão dessas infecções é semelhante.

Se sinais ou sintomas de crioglobulinemia aparecerem durante a evolução de uma hepatite crônica, devem-se colher níveis séricos de crioglobulina e de fator reumatoide; níveis elevados de fator reumatoide acompanhados de baixos níveis de complemento também sugerem a crioglobulinemia.

Triagem de complicações

Os pacientes com infecção crônica pelo HCV e fibrose avançada ou cirrose devem fazer rastreamento de carcinoma hepatocelular por ultrassonografia durante 6 meses e dosar a alfafetoproteína sérica, embora a relação custo-benefício dessa prática, especialmente a dosagem da alfafetoproteína sérica, seja controversa.

Prognóstico para hepatite C crônica

O prognóstico depende de os pacientes terem uma resposta virológica sustentada (RVS), isto é, ausência de HCV-RNA detectável em 12 semanas após a conclusão do tratamento.

Pacientes com RVS têm uma probabilidade > 99% de permanecerem negativos para HCV-RNA e normalmente são considerados curados. Quase 95% dos pacientes com RVS têm melhores resultados histológicos, incluindo fibrose e índice de atividade histológica; além disso, o risco de progressão para cirrose, insuficiência hepática e morte relacionada ao fígado é menor. Pacientes com cirrose e hipertensão portal e que foram tratados com regimes à base de interferon, um RVM mostrou reduzir as pressões portais e reduzir significativamente o risco de descompensação hepática, morte relacionada ao fígado, mortalidade por todas as causas e carcinoma hepatocelular.

A probabilidade de alcançar uma RVS com regimes antivirais de ação direta parece depender principalmente do seguinte:

Grau de fibrose hepática

Resposta a tratamento prévio

Genótipo do HCV