Queen Med - Estratégias antiepiléptica

TRATAMENTO ANTICONVULSIVANTES

CONSIDERAÇÕES INICIAIS

A diferença no tratamento antiepiléptico entre crises focais (parciais) e crises tônico-clônicas generalizadas envolve mecanismo da crise, escolha do fármaco, risco de piora e estratégia terapêutica. Vou organizar de forma prática e clínica.

1️⃣ CONCEITO FUNDAMENTAL

Crises focais (parciais) → começam em uma região específica do córtex

Crises tônico-clônicas generalizadas (CTCG) → envolvem ambos os hemisférios desde o início

👉 Isso muda quais canais neuronais estão envolvidos e quais drogas funcionam ou podem piorar a epilepsia.

2️⃣ DIFERENÇA NA ESCOLHA DOS ANTIEPILÉPTICOS

🔹 Crises focais (parciais)

👉 Drogas de espectro focal

Primeira linha (adultos/idosos):

Levetiracetam
Carbamazepina
Oxcarbazepina
Lacosamida
Lamotrigina

Outras opções:

Topiramato
Fenitoína
Brivaracetam
Zonisamida

📌 Mecanismo predominante:

Bloqueio de canais de sódio

Modulação da excitabilidade local

🔹 Crises tônico-clônicas generalizadas

👉 Drogas de amplo espectro

Primeira linha:

Ácido valproico (se não houver contraindicação)
Levetiracetam
Lamotrigina
Topiramato

📌 Mecanismo:

Atua em múltiplos canais (sódio, cálcio, GABA)

Eficaz para crises generalizadas e mistas

3️⃣ DROGAS QUE PODEM PIORAR CRISES GENERALIZADAS ⚠️

❌ Usadas para crises focais, mas NÃO para epilepsias generalizadas primárias:

Carbamazepina
Oxcarbazepina
Fenitoína
Gabapentina
Pregabalina
Tiagabina

📌 Podem:

Piorar crises de ausência

Piorar crises mioclônicas

Aumentar frequência de CTCG em epilepsias generalizadas

4️⃣ ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS – O QUE MUDA NA PRÁTICA

🔹 Crises focais

✔️ Investigar lesão estrutural (TC/RM)

✔️ Tratamento pode ser:

Medicamentoso

Cirúrgico (epilepsia refratária)

Estimulação do nervo vago

📌 Se refratária:

Avaliação para cirurgia de epilepsia

🔹 Crises tônico-clônicas generalizadas

✔️ Geralmente genéticas ou idiopáticas

✔️ Tratamento é exclusivamente medicamentoso

✔️ Evitar drogas que piorem o quadro

📌 Cirurgia → raramente indicada

5️⃣ DIFERENÇAS EM SITUAÇÕES ESPECIAIS (idosos / hospital)

🔹 Idosos

✔️ Preferir:

Levetiracetam

Lamotrigina

Lacosamida

❌ Evitar:

Fenitoína

Carbamazepina (hiponatremia, interações)

🔹 Ambiente hospitalar / crise recorrente

Levetiracetam EV → serve para ambos os tipos

Benzodiazepínicos → abortam crises, não mantêm controle crônico

Tratamento de crises generalizadas

As crises generalizadas são mais prevalentes em pacientes jovens. Essas crises se apresentam como epilepsias primariamente generalizadas ou como síndromes epilépticas bem definidas, como a epilepsia mioclônica juvenil.

Valproato ou ácido valpróico

O valproato é a primeira escolha em crises generalizadas.

Deve ser evitado em mulheres em idade fértil. Essa é a droga mais teratogênica entre os FAC e tem potencial de prejudicar a ação de contraceptivos orais. Apresenta um amplo espectro de ação, sendo também efetivo contra crises focais. Não é recomendado em pacientes com disfunção hepática.

Levetiracetam

O levetiracetam é um medicamento de amplo espectro para controle de crises. A droga necessita de ajuste de dose em pacientes com redução da taxa de filtração glomerular. Outro cuidado é evitar a prescrição em pacientes com comorbidades psiquiátricas descompensadas. O levetiracetam é associado a sintomas de humor como irritabilidade e psicose nesses pacientes.

Topiramato

O topiramato foi estudado em crises generalizadas. O medicamento apresentou um perfil de efeitos adversos (principalmente cognitivos) pior em comparação ao valproato e a lamotrigina. Permanece como uma opção de tratamento alternativa ao valproato, amplamente disponível e que auxilia em comorbidades como enxaqueca e obesidade.

O topiramato é associado à hiperamonemia, principalmente quando em conjunto ao valproato. Esse efeito pode ser causa de encefalopatia.

Tratamento de crises focais

As crises focais são as mais comuns do adulto. Tanto doenças primárias, como a esclerose temporal mesial (principal causa de epilepsia de difícil controle em adultos), como epilepsias estruturais podem ser causas de crises focais. Além dos FAC comentados abaixo, é possível utilizar levetiracetam, valproato, topiramato, fenitoína e fenobarbital.

Carbamazepina

Medicamento de maior eficácia para tratamento de crises focais junto à fenitoína. Possui um importante efeito de indução enzimática, assim como outros FAC. Isso pode alterar o nível sérico de outras drogas, sendo necessário sempre checar a existência de interação medicamentosa.

Um fenômeno que pode ocorrer é a autoindução enzimática, no qual a droga induz o próprio metabolismo. Assim, é necessário avaliar o nível sérico de carbamazepina após 4 a 8 semanas do início para verificar a necessidade de ajuste de dose.

A oxcarbazepina é um derivado da carbamazepina, tendo a vantagem de um menor efeito em indução enzimática. Possui uma tendência levemente maior de causar hiponatremia, apesar de a carbamazepina também estar associada a esse evento adverso.

Principais fármacos anticrise (FAC)

Lamotrigina

Medicamento com boa tolerabilidade. Também pode ser usado para crises generalizadas como crises de ausência da infância. A lamotrigina deve ser introduzida em dose baixa e com progressão lenta. A dose inicial é de 25 mg/dia com aumento de 25 mg a cada 2 semanas. Essa velocidade de incremento deve ser ainda menor quando em conjunto com valproato. Essa recomendação tem objetivo de evitar reações de hipersensibilidade graves como síndrome de Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica e síndrome DRESS (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms).

Lacosamida

Droga recente com boa tolerabilidade e titulação. Há necessidade de acompanhamento com eletrocardiograma para avaliar possível efeito em alargamento de intervalo PR e bradicardias.

Gabapentina

Opção para tratamento para crises focais. Melhor estudado como medicamento adjuvante em adição a outro FAC. É uma alternativa favorecida em pacientes com dor neuropática ou transtorno de ansiedade.

Gestação

É preciso cautela na escolha do FAC para uma mulher em idade fértil. Deve-se considerar efeitos adversos, interação com contraceptivos orais e teratogenicidade.

Dentre as opções disponíveis, os FAC de primeira escolha em gestantes e mulheres com planejamento reprodutivo são: lamotrigina e levetiracetam, com a oxcarbazepina como segunda linha. O uso dessas medicações apresentou um risco de teratogenicidade semelhante ao de mulheres saudáveis sem uso de FAC.

O valproato é uma das últimas escolhas para mulheres em idade fértil. Essa droga tem interação com contraceptivos orais e é sabidamente um dos fármacos com maior relação com teratogenicidade.

É recomendado o pré-natal em conjunto com neurologista. O nível sérico deve ser avaliado com frequência, pois ocorrem alterações do metabolismo das drogas no decorrer da gestação.

Adesão medicamentosa

A adesão medicamentosa subótima diminui a eficácia do controle de crises e aumenta a chance de acidentes e estado de mal epiléptico.

Ao identificar um paciente com dificuldade de adesão documentada ou perfil de risco para adesão subótima, deve-se selecionar um FAC com a melhor posologia possível e meia vida longa. Esse é um cenário no qual cogita-se a introdução de fenobarbital. Essa escolha baseia-se na droga ter um baixo custo, ser amplamente acessível no sistema público de saúde e ser administrada uma vez ao dia. Esse FAC está associado a crises de rebote em caso de retirada ou redução brusca de dose.