Queen Med - Espondilodiciite diagnóstico

ESPONDILODISCITE INFECCIOSA (OSTEOMIELITE VERTEBRAL)- MANEJO DIAGNÓSTICO

Considerações iniciais

A espondilodiscite infecciosa, também denominada de osteomielite vertebral, é uma doença que ocorre principalmente em homens acima de 50 anos e afeta o disco intervertebral e as vértebras adjacentes com possibilidade de propagar-se para os tecidos paraespinhais e canal medular gerando complicações graves.

Apesar da possibilidade de afetar isoladamente o disco intervertebral (discite) ou a vértebra (espondilite), o termo espondilodiscite infecciosa é o mais empregado por englobar as duas formas. Acredita-se que a discite ou a espondilite representem apenas momentos distintos do mesmo processo infeccioso sem implicações clínicas ou terapêuticas diferentes.

De acordo com o agente etiológico, a espondilodiscite infecciosa pode ser classificada em piogênica (bacteriana), granulomatosa (tuberculosa, brucelar, fúngica) e parasitária, sendo a maioria monomicrobiana.

Correspondendo de um a sete por cento de todos os casos de osteomielite e a principal forma de infecção óssea hematogênica em pacientes acima de 50 anos, a espondilodiscite piogênica (EP) é uma doença relativamente rara.

Fatores de risco

Sabe-se que, na quase totalidade dos casos, os pacientes apresentam pelo menos um fator de risco para infecção.

Dentre eles, um dos mais relatados é o diabetes mellitus, particularmente quando associado a níveis de hemoglobina glicada superiores a 8,5%. Sua prevalência em pacientes com EP varia de 10% a 37% nos grandes estudos e é considerada por alguns pesquisadores como preditor de mortalidade.

Fatores associados à ocorrência de espondilodiscite piogênica.

- Idade (> 50 anos)

- Sexo masculino

- Uso de drogas endovenosas

- Presença ou relato de infecção recente

- Diabetes mellitus

- Obesidade

- Desnutrição (albumina < 3,5 g/dl e linfócitos < 1.500 células / mm³)

- Doenças reumáticas (exemplo: artrite reumatoide)

- Câncer

- Doenças imunossupressoras (exemplo: infecção por HIV) ou terapia imunossupressora (exemplo: corticoides)

- Etilismo ou tabagismo

- Doenças cardiovasculares

- Endocardite

- Insuficiência renal crônica

- Hepatite ou Doença hepática crônica

- Fratura exposta ou trauma penetrante

- Cirurgias ou outros procedimentos invasivos na coluna

- Uso de cateter venoso central e cateteres de diálise

Perfil microbiológico

É importante enfatizar que o perfil microbiológico das espondilodiscites reflete bem a relação com o sítio infeccioso, em que se constata uma associação das infecções por bactérias Gram-negativas com infecções do trato urinário e intra-abdominais e das causadas por Staphylococcus aureus com processos infecciosos de pele e partes moles.

Na literatura, é descrito o acometimento vertebral por diversos agentes bacterianos. A maioria das infecções é monomicrobiana com as bactérias Gram-positivas respondendo por cerca de 70% dos casos e as Gram negativas pelos 30% restantes.

O acometimento polimicrobiano, embora raro, costuma ser observado nas aquisições por contiguidade como naquelas provenientes de uma úlcera de pressão infectada. Dentre esses microorganismos, o Staphylococcus aureus é o principal agente etiológico, seguido do Staphylococcus coagulase-negativo, bacilos Gram-negativos (enterobactérias) e espécies de Streptococcus spp.

Quadro clínico

As manifestações clínicas da EP dependem de sua localização anatômica, extensão da doença, imunidade do paciente e virulência do microorganismo. Tipicamente, caracteriza-se por sinais e sintomas inespecíficos e insidiosos, porém com um curso mais agudo quando comparada às espondilodiscites tuberculosas ou fúngicas .

A dorsalgia é a principal queixa, presente na maioria dos pacientes. Surge lentamente com piora progressiva na intensidade e frequência, sendo comum múltiplos atendimentos em serviços de urgência.

Com o agravamento do quadro, a dor torna-se muito intensa, não cedendo à terapêutica analgésica usual e passando a ser desencadeada à leve palpação das apófises espinhosas e da musculatura paravertebral. Em casos avançados, chega a restringir os pacientes ao leito.

A depender do sítio acometido, podem ainda ocorrer dores em flancos, região anterior do tórax, abdômen, nádegas, escroto e períneo, o que gera uma dificuldade maior no reconhecimento dessa infecção. No entanto, é importante frisar que, em até 15% dos casos, nenhum sintoma álgico é encontrado, sobretudo se existe associado um declínio cognitivo ou um comprometimento da sensibilidade.

Além da dor, um outro sintoma referido é a febre. Sua ocorrência varia muito nas séries de casos (2% a 70%) e pode ser mascarada pelo uso de analgésicos e antipiréticos. Nas aquisições hematogênicas, antes das manifestações clínicas da EP, é comum a sua presença seguida de um longo período de defervescência.

No exame físico, o sinal mais encontrado é a dor à palpação espinhal, acompanhada de uma restrição da amplitude de movimento da coluna e eventuais espasmos musculares.

Quanto às complicações neurológicas, a sua incidência depende muito dos critérios empregados nos estudos e oscila entre 7% a 52%. As manifestações são amplas, indo desde de uma leve disestesia até uma paralisia grave, podendo ocorrer ainda alterações esfincterianas e dores radiculares. Cabe destacar que 33% dos sintomas neurológicos acontecem no primeiro mês de doença, 40% entre o primeiro e o terceiro mês e 27% após esse período.

Diagnóstico

A despeito dos avanços tecnológicos observados na medicina nos últimos anos, a EP ainda representa uma doença de diagnóstico desafiador, de apresentação inespecífica e que requer do médico uma alta suspeição clínica para uma pronta investigação. Uma sugestão de fluxograma de investigação complementar.

- Exames laboratoriais

Provas de atividade inflamatória

Os marcadores de atividade inflamatória, embora inespecíficos, são úteis no diagnóstico das infecções de coluna e devem ser solicitados em todos os pacientes com suspeita clínica .

Na prática clínica, os mais empregados são a velocidade de hemossedimentação (VHS) e a proteína C reativa (PCR), que sobem precocemente antes mesmo de surgirem alterações radiológicas.

A VHS encontra-se elevada em 70% a 100% dos casos com valores médio na admissão de 43 a 87 mm na 1ª hora. Seus níveis reduzem gradativamente com o tratamento, mas sem associação com a gravidade da doença. Nas crianças, seus valores costumam ser menores com normalização mais rápida do que nos adultos.

Comparada à VHS, a PCR é mais sensível, estando elevada em mais de 80% dos pacientes. Possui ainda a capacidade de monitora melhor a resposta ao tratamento, reflexo de sua meia-vida menor, reduzindo mais rapidamente após início da terapia.

Salienta-se que, apesar de ser raro, níveis normais de PCR ou VHS não excluem a doença e podem ser vistos sobretudo nas infecções crônicas por patógenos de baixa virulência.

Com relação ao papel da procalcitonina, os dados existentes são escassos, mas sugerem que não seja um biomarcador útil em detectar a doença por sua baixa sensibilidade, sendo indicada apenas na suspeita de coinfecções e/ou quadros sépticos associados

- Exames radiológicos

-- Radiografia

Apesar de ser comumente o primeiro exame de imagem solicitado, a radiografia convencional da coluna vertebral não apresenta boa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de EP, já que as imagens sugestivas dessa infecção não são visualizadas por esse método nas fases iniciais da doença.

As alterações surgem entre duas e oito semanas após início dos sintomas, começando com a perda da definição da região anterior do platô final do corpo vertebral, seguida da diminuição do espaço intervertebral, desenvolvimento gradual de osteólise e destruição total do platô vertebral,

Com a progressão da infecção, observa-se o comprometimento do corpo vertebral com o aparecimento de áreas de esclerose reativa na oitava semana, neoformação óssea na 12ª semana, fusão plena das vértebras e deformidade cifótica ou escoliótica no sexto mês .

Diante de sua capacidade limitada em visualizar a infecção, uma radiografia normal não exclui a doença, sendo fundamental a realização de exames que permitam um diagnóstico mais precoce e avalie melhor a extensão do processo infeccioso .

-- Tomografia computadorizada (TC)

Pequenos focos de infecção, erosão e destruição óssea, além do envolvimento dos espaços paravertebrais e epidurais são facilmente identificados nessa modalidade de imagem. Apesar de ter uma acurácia inferior à ressonância nuclear magnética (RNM), a TC apresenta boa capacidade de avaliar a área óssea comprometida e permite, com a administração de contrastes endovenosos, visualizar eventuais abscessos paravertebrais. O exame é ainda considerado de escolha quando se deseja analisar melhor o envolvimento do osso cortical, as áreas de sequestro ósseo e a presença de calcificações patológicas, sendo útil também para o planejamento cirúrgico. Ademais, é amplamente indicado nos casos de contraindicação à RNM ou para guiar a obtenção de fragmentos ósseos para análise microbiológica através de procedimentos percutâneos.

- -Ressonância nuclear magnética (RNM)

Dentre as modalidades de imagem disponíveis, a RNM com contraste é considerada de escolha por reunir uma alta sensibilidade (92% a 97%), especificidade (92% a 100 %) e acurácia (94%), oferecendo um resultado precoce e uma avaliação mais precisa da extensão da infecção. O exame é capaz de visualizar diretamente a medula óssea, as estruturas neurais e os tecidos moles extradurais, identificando áreas de edema e inflamação sem o emprego de radiações ionizantes e com imagens multiplanares de alta resolução. O protocolo padrão inclui a realização de imagens ponderadas em T1 e T2 com o emprego do contraste endovenoso (gadolíneo) .

As sequências ponderadas em T2 e T1 pós-gadolíneo devem ser também realizadas com a supressão da gordura para melhor caracterização. Sabe-se que o processo infeccioso no corpo vertebral leva a substituição do tecido normal da medula óssea por um exsudato inflamatório rico em células brancas com uma área de hiperemia associada. Essa modificação é vista como uma redução do sinal em T1 (hipointensidade) e uma hiperintensidade ou aumento do sinal de fluidos em T2 e STIR (Short-tau inversion recovery) no platô final das vértebras contíguas e no seu espaço intervertebra. Outras alterações típicas da doença incluem as erosões ou destruições das plataformas vertebrais e a presença de inflamação e/o abscesso epidural ou paravertebral. Apesar dessas vantagens, o exame pode ter a sua avaliação prejudicada em pacientes com implantes metálicos, mesmo os não ferromagnéticos.

As suas limitações são a inferiorirdade à TC na visualização do envolvimento do osso cortical e menos sensível que a cintilografia óssea nos primeiros dias de sintomas (< 14 dias). Outras limitações incluem a sua realização em pacientes com claustrofobia, indisponibilidade em alguns serviços e a eventual similaridade de padrão com doenças degenerativas.

-- Medicina nuclear

A cintilografia óssea convencional é um exame considerado sensível no diagnóstico das infecções de coluna com a vantagem de detectar a doença precocemente, antes mesmo das alterações na RNM . Alguns autores chegam a colocar que a sua negatividade exclui virtualmente a presença de inflamação óssea. No entanto, o que limita seu emprego é a sua falta de especificidade com falso-positivos associados a traumas, doenças degenerativas avançadas e procedimentos cirúrgicos recentes. O protocolo comumente adotado envolve o estudo trifásico, iniciando com uma fase de fluxo ou perfusão, seguida, após dez minutos, da fase de equilíbrio ou tecidual e finalizando com a fase tardia ou esquelética adquirida entre duas e quatro horas após a injeção do radiofármaco.

As alterações classicamente visualizadas incluem a existência de áreas de hiperperfusão, hiperemia focal e aumento da captação do radiofármaco.

Na cintilografia óssea convencional, utiliza-se principalmente o tecnécio99m e o gálio-67 com a obtenção bidimensional das imagens. O tecnécio-99m, em particular, apresenta a capacidade de se ligar aos cristais de hidroxiapatita da matriz óssea com captação dependente do fluxo sanguíneo e da taxa de remodelamento ósseo. Sua sensibilidade é em torno de 73% com especificidade de 31% e acurácia de 50%. Através da obtenção de imagens tridimensionais pela SPECT-CT (tomografia por emissão de fóton único), sua sensibilidade aumenta para 82%, mas sem alteração expressiva em sua acurácia.

Já a cintilografia com Gálio-67, metal análogo ao ferro que se liga à transferrina e se deposita em áreas de inflamação, apresenta maior especificidade diagnóstica (61%). O exame ainda identifica melhor o envolvimento paravertebral, mas sem agregar grandes vantagens quanto à acurácia e sensibilidade. No entanto, investigações recentes focadas no emprego do Gálio-67 associado à SPECT-CT demonstram melhores resultados com sensibilidade, especificidade e acurácia de 78%, 81% e 79% respectivamente, sendo uma alternativa diagnóstica no caso de contraindicação à RNM.

Um outro exame nuclear estudado nas infecções ósseas é a cintilografia óssea marcada com leucócitos, que, apesar de ser um método eficaz no diagnóstico das osteomielites de extremidades, não se mostra útil no diagnóstico das espondilodiscites por prováveis oclusões existentes na microcirculação da área afetada.

Atualmente, o método que mais se destaca dentro da medicina nuclear para o diagnóstico das espondilodiscites é a tomografia computadorizada por emissão de pósitrons com flúor-18-fluorodeoxiglicose (F-18-FDG PET/CT) por sua elevada sensibilidade (86% a 95%) e especificidade ( 88% a 100%).

A aquisição completa das imagens é rápida e possui como base técnica o aumento da captação da glicose ligada ao radiofármaco pelas células inflamatórias, especialmente pelos neutrófilos na fase aguda e pelos macrófagos nas infecções crônicas.

Ressalta-se que, por ser uma molécula de pequeno tamanho, o F-18- FDG consegue penetrar adequadamente em locais de baixa perfusão como nas regiões infectadas da coluna. O exame é capaz de identificar áreas de atividade inflamatória nos discos intervertebrais, espaço espinhal e regiões adjacentes, diferenciando bem a parte infectada da sadia. Em decorrência de sua alta sensibilidade em diagnosticar osteomielite nas regiões de alta concentração da medula óssea vermelha (como no esqueleto axial).

A SPECT-CT com Gálio-67 é apontada como uma alternativa aceitável na impossibilidade de realizar a F-18-FDG PET/CT, enquanto que as cintilografias ósseas convencionais estão sendo cada vez menos usadas pelo baixo desempenho.

Diagnóstico microbiológico

Por se tratar de uma doença com potencial de complicações graves e necessidade de antibioticoterapia prolongada, torna-se fundamental a identificação do agente etiológico para o correto manejo da infecção, sobretudo no cenário atual de aumento das infecções por bactérias multirresistentes. Apesar de proporcionar o diagnóstico definitivo, o isolamento do microorganismo é obtido em 49% a 91% dos casos, com maior dificuldade nos quadros crônicos em decorrência da menor carga bacteriana e uso prévio de antimicrobiano. Na prática clínica, a caracterização do microorganismo é feita através da hemocultura ou da análise de espécimes obtidos da coluna vertebral

Hemocultura

A hemocultura é a forma mais simples de identificação do microorganismo responsável pela EP, sendo considerado o primeiro exame na investigação etiológic. Sua indicação baseia-se na aquisição preponderantemente hematogênica da doença. Diretrizes internacionais reforçam que, sobretudo nos casos de hemoculturas positivas para Staphylococcus aureus, Staphylococcus lugdunensis e Brucella spp., pode-se definir com segurança a etiologia da espondilodiscite, dispensando a obrigatoriedade da biópsia óssea. A positividade do exame nos estudos varia entre 20% a 89%, com desempenho inferior nas espondilodiscites pós-operatórias.

O rendimento do teste sofre ainda influência do uso prévio de antibiótico, da facilidade de cultivo e concentração do agente infeccioso e da coleta, transporte e processamento da amostra. Nesse sentido, com a finalidade de aumentar a sua positividade, sugere-se a coleta de dois a três pares de hemoculturas na admissão do paciente. Alguns especialistas, entretanto, orientam a realização do exame imediatamente após a biópsia da coluna vertebral pela possibilidade da bactéria penetrar na corrente sanguínea. Destaca-se que a obtenção da cultura de urina e de outros sítios não deve ser feita de rotina e é indicada apenas na suspeita clínica de infecção associada.

Cultura de fragmento ósseo

Em virtude da impossibilidade de se definir o agente etiológico com base nos critérios clínicos e radiológicos e do baixo rendimento das hemoculturas, é necessária, na maioria dos casos, a obtenção de amostras da coluna para o diagnóstico microbiológico. O acesso à vértebra pode ser feito através de procedimentos percutâneos guiados por exames de imagem ou por intervenções abertas, sendo recomendado, sempre que possível, o envio de mais de um fragmento ósseo (dois a seis) para cultura de bactérias aeróbicas, anaeróbicas, fungos e micobactérias. No caso de drenagem de abscessos, sugere-se que sejam encaminhados pelo menos dois mililitros da coleção.

Biópsia percutânea guiada por exames de imagem

A biópsia percutânea guiada por exames de imagens (tomografia computadorizada ou fluoroscopia) é uma opção muito empregada nos dias atuais, sendo considerada por vários especialistas como o procedimento de escolha nos pacientes com hemoculturas negativas e sem indicação cirúrgica imediata. É um método seguro com baixa taxa de eventos adversos se realizado por profissionais experiente. As principais complicações incluem lesões vasculares, punção muscular, danos aos nervos, formação de hematomas e biópsia em local incorreto. Embora a tomografia computadorizada proporcione uma localização mais exata do que a fluoroscopia, não há uma superioridade clara na literatura entre as duas técnicas. Também parece não existir diferença de rendimento no diâmetro das agulhas utilizadas no procedimento

Quanto ao local, a biópsia pode ser feita no platô final do corpo vertebral, disco intervertebral ou até mesmo nas partes moles adjacentes com a coleta de eventuais coleções paravertebrais. No entanto, mesmo sem ter uma vantagem nítida, alguns especialistas orientam que a biópsia contenha preferencialmente o osso subcondral, por ser o sítio inicial do processo infeccioso nas espondilodiscites hematogênicas. Independente da técnica escolhida, reconhece-se que, pela pequena quantidade de material coletado, as biópsias percutâneas apresentam uma sensibilidade limitada, embora as taxas de positividade na literatura variem de 10,3% a 91%.

Cabe mencionar que o achado de germes contaminantes da pele, tais como Staphylococcus coagulase-negativo e Cutibacterium acnes em uma única amostra não permite a caracterização com segurança da etiologia, devendo-se repetir a coleta de novo material. Em pacientes com biópsia percutânea inicial negativa, ainda é motivo de debate se é melhor repetir o procedimento, partir para métodos mais invasivos (bió psia aberta) ou até mesmo iniciar o tratamento empírico.