Dislipidemia - critério diagnóstico

Considerações iniciais

A diretriz foi revisada e aprovada pela SBC em 2025. Ela alinha-se em muitos aspectos às diretrizes internacionais (ESC/EAS), mas adapta metas e abordagem à realidade brasileira (acesso a medicamentos, custos, população). Destaca-se a criação de uma nova categoria de risco “extremo”, com meta de LDL-C particularmente agressiva para pacientes com múltiplos eventos cardiovasculares. 

O LDL-C (colesterol de lipoproteína de baixa densidade) continua sendo o alvo primário, e o não-HDL-C como alvo coprimário, com metas progressivas conforme o nível de risco. Também enfatiza uso precoce de terapias combinadas, quando a estatina de alta intensidade sozinha não for suficiente para atingir a meta.

Valores de referência nos exames

- Triglicerídeos

Em relação ao diagnóstico das dislipidemias,  os exames não precisam ser coletados em jejum, exceto quando o triglicérides (TG) apresenta valores maiores que 440mg/dL, situação na qual o exame deve ser repetido em jejum, para confirmar a alteração.  

Além disso, os níveis de TG muito aumentados interferem no resultado do LDL, calculado a partir de fórmulas específicas. O corte para o TG ficou estabelecido em 150mg/dL quando em jejum e 175mg/dL quando sem jejum.  

Já os valores de LDL, não HDL, Apolipoproteína B (apoB) e lipoproteína(a) são semelhantes em jejum ou sem.

- LDL e não-HDL

Houve mudanças nos cortes de LDL e não HDL para os pacientes de baixo risco, agora com valores de corte de 115mg/dL e 145mg/dL respectivamente.

Pacientes de risco intermediário tem valores de corte de LDL e não HDL de 100mg/dL e 130mg/dL, risco alto de 70mg/dL e 100mg/dL, muito alto de 50mg/dL e 80mg/dL e risco extremo de 40mg/dL e 70mg/dL. 

- Apolipoproteína B - ApoB

A ApoB é a principal proteína estrutural presente nas lipoproteínas aterogênicas, atuando como ligante para o receptor do LDL. Sua dosagem fornece uma estimativa direta da concentração total de partículas lipídicas aterogênicas plasmáticas, já que existe uma única molécula de ApoB em cada lipoproteína aterogênica: LDL, VLDL, IDL e Lp(a). Na população geral, as concentrações de LDL-c e ApoB estão altamente correlacionadas, e, portanto, em geral fornecem informações semelhantes sobre o risco de DCVA. Por outro lado, em indivíduos com diabetes, obesidade ou síndrome metabólica, frequentemente associados a níveis elevados de TG, a mensuração isolada do LDL-c pode subestimar a concentração total de lipoproteínas contendo ApoB.

A explicação para essa situação é que na presença de níveis elevados de TG, parte do colesterol nas partículas de LDL é substituída por TG, promovendo a produção de partículas pequenas e densas de LDL. Estas partículas, mais aterogênicas, tornam a quantidade de colesterol no LDL um reflexo não confiável do número de partículas de LDL.

A Apolipoproteína B (apoB) foi incluída como forma de diagnóstico de dislipidemias e estratificação de risco por ter grande correlação com o LDL e caso o TG seja muito alto por exemplo, a apoB é um bom preditor de eventos e pode ser considerada como escolha para diagnóstico. Caso o TG seja muito alto e não haja disponibilidade de dosagem de apoB, sugere-se a avaliação pelo valor do colesterol não HDL.  A apoB também tem valores de corte específicos a depender do risco: quando baixo o corte é 100mg/dL, intermediário é 90mg/dL, alto 70mg/dL, muito alto 55mg/dL e extremo 45mg/dL.

- Lipoproteína A - Lp(a)

A Lp(a) é uma partícula semelhante à LDL, na qual a ApoB é covalentemente ligada a uma molécula denominada apolipoproteína(a). Além dos efeitos pró-aterogênicos, a Lp(a) tem efeitos pró-inflamatórios, provavelmente relacionados a sua carga de fosfolipídios oxidados, e a apolipoproteína(a) se assemelha ao plasminogênio, o que levanta a possibilidade de efeitos pró-trombóticos. As concentrações plasmáticas de Lp(a) não são influenciadas por dieta, idade, sexo, estado de jejum ou estilo de vida, sendo amplamente (> 90%) determinadas geneticamente. Os valores individuais são geralmente estáveis ao longo da vida e, portanto, medidas repetidas não são necessárias para avaliação de risco. A determinação da Lp(a) é desafiadora, pois existe variação entre os métodos analíticos, em parte relacionada à estrutura da apolipoproteína(a), que pode ser amplamente variável em tamanho.

Já a Lipoproteína A [Lp(a)] deve ser dosada pelo menos uma vez na