TRATAMENTO DA DISLIPIDEMIA - HIPERCOLESTEROLEMIA
Considerações iniciais
A primeira opção é reavaliar a indicação de medicamentos hipolipemiantes. A hipercolesterolemia, exceto a familiar, não é, por si só, uma condição que requeira tratamento, especialmente o farmacológico. A instituição do tratamento para tal condição dependerá de uma avaliação global do risco cardiovascular e de uma tomada compartilhada de decisão com a pessoa sob cuidado, incluindo a informação sobre potencial de redução do risco absoluto e potencial de dano de cada alternativa considerada.
a) Estatinas
Os hipolipemiantes que agem bloqueando a síntese hepática do colesterol pela inibição da enzima HMG-CoA redutase. Reduzem morte cardiovascular e na incidência de eventos isquêmicos.
As estatinas são drogas de primeira escolha para tratamento farmacológico de hipercolesterolemia, mas condições clínicas associadas podem limitar seu uso, como em algumas doenças neurodegenerativas. Deve-se sempre pesar riscos e benefícios
Pontos importantes na abordagem às dislipidemias:
– As dislipidemias devem ser abordadas dentro do contexto de condições crônicas de saúde.
– O benefício absoluto dos fármacos hipolipemiantes para a prevenção primária depende mais do risco cardiovascular geral do que os níveis de colesterol.
– Deve-se ficar atento, pois até mesmo suplementos alimentares podem conter substâncias contraindicadas, como estatinas.
Diante de caso de contraindicação, veja abaixo algumas opções para tratamento de dislipidemias e principais desfechos evitados, observe que citamos inicialmente o medicamento de referência para análise em relação aos demais:
Os efeitos adversos são principalmente relacionados ao dano muscular, como mialgia, miosite ou até
rabdomiólise.
Doses:
Sinvastatina. 10 mg por dia. 20 a 40 mg por dia.
Pravastatina. 10 a 20 mg por dia. 40 a 80 mg por dia.
Lovastatina. 10 a 20 mg por dia. 40 a 80 mg por dia.
Pitavastatina. - 2 a 4 mg por dia.
Rosuvastatina. - 5 a 10 mg por dia. 20 a 40 por dia.
Atorvastatina. 10 a 20 mg por dia 40 a 80 mg por dia
b) Ezetimiba:
É um tipo de hipolipemiante que age inibindo absorção de colesterol na borda em escova do intestino delgado. Efeito comprovado, embora pouco intenso, na redução de eventos isquêmicos, quando associada às estatinas. Seu uso isolado é uma opção em pacientes intolerantes às estatinas.
A dose recomendada de Ezetimiba é de 10 mg uma vez ao dia, isoladamente ou em associação com uma estatina ou com o fenofibrato. Ezetimiba pode ser administrado em qualquer horário do dia, independentemente do horário de ingestão de alimentos.
c) Resinas de ligação a ácido biliar:
Fármacos que agem aumentando a depleção de colesterol junto aos sais biliares. Há benefício comprovado no seu uso quando associado à estatina, levando à redução de morte por causas cardiovasculares e redução de eventos isquêmicos. A colestiramina pode reduzir o resultado composto da mortalidade coronária e do infarto do miocárdio não fatal em homens com hipercolesterolemia e sem doença arterial coronariana conhecida.
Não usar sequestrantes de ácidos biliares se os níveis de triglicerídeos em jejum basal ≥ 300 mg / dL ou hiperlipoproteinemia tipo III
d) Inibidores de PCSK9 (Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9):
Proteína que se liga ao receptor do LDL-c favorecendo a degradação do receptor nos lisossomas, impedindo o retorno à superfície celular, resultando no aumento do LDL-c circulante.
Alirocumab e evolocumab - em combinação com dieta e terapia de estatina com tolerância máxima em adultos com hipercolesterolemia familiar ou em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica cardiovascular que exigem redução adicional do colesterol LDL. Associado a um risco reduzido de mortalidade e infarto do miocárdio e perfil lipídico melhorado em comparação com placebo ou ezetimibe.
Alicorumabe (Praluent®),
Caneta preenchida de uso único 75 mg/mL: embalagem com 2. Caneta preenchida de uso único 150 mg/ml
A dose inicial habitual recomendada é de 75 mg, administrado por via subcutânea, uma vez a cada duas semanas. Os pacientes com maior necessidade de redução do LDL-C (> 60%) podem iniciar o tratamento com 150 mg, uma vez a cada 2 semanas, ou 300 mg uma vez a cada 4 semanas (mensalmente), administrado por via subcutânea. Se uma redução adicional de LDL-C for necessária em pacientes tratados com 75 mg a cada duas semanas ou 300 mg a cada 4 semanas (mensalmente), a posologia pode ser ajustada para o máximo de 150 mg a cada duas semanas.
Caso o seu médico tenha receitado 300 mg uma vez a cada 4 semanas, deve ser realizada a administração consecutiva de duas injeções de 150 mg de Praluent em 2 locais diferentes dentre os citados acima.
Evolocumabe (Repatha®)
Caneta preenchida com 140 mg solução injetável em seringa ou caneta com 420 mg solução injetável em cartucho. De forma geral a dose de 140 mg a cada duas semanas ou de 420 mg uma vez ao mês; ambas as doses são clinicamente equivalentes.
Hipercolesterolemia primária e dislipidemia mista em adultos
A dose recomendada de Repatha é de 140 mg a cada duas semanas ou de 420 mg uma vez por mês; ambas as doses são clinicamente equivalentes.
Hipercolesterolemia familiar homozigótica em adultos e adolescentes com idade ≥ 12 anos
A dose inicial recomendada é de 420 mg uma vez por mês. Após 12 semanas de tratamento, a frequência da dose pode ser aumentada para 420 mg a cada 2 semanas caso não seja alcançada uma resposta clínica significativa. Os doentes submetidos a aférese podem iniciar o tratamento na dose de 420 mg a cada duas semanas de forma a coincidir com o seu calendário de aférese.
Doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida em adultos
A dose recomendada de Repatha é de 140 mg a cada duas semanas ou de 420 mg uma vez por mês; ambas as doses são clinicamente equivalentes.
e) Inibidor do RNA da síntese do PCSK9 –
Inclisiran – demonstrou reduzir marcadores metabólicos implicados na aterogênese. O Inclisiran é um siRNA que bloqueia a produção de PCSK9 nos hepatócitos. Inclisiran é uma droga de alta eficácia na redução prolongada, sustentada do LDL-c sérico, e que apresenta conveniência posológica inédita e promissora no tratamento num dos principais fatores de risco de doença aterosclerótica.
inclisirana sódica (Sybrava®) - é fornecido em uma solução injetável em seringa preenchida contendo 284 mg/1,5 mL. Cada mL contém inclisirana sódica equivalente a 189 mg de inclisirana.
A dose recomendada de Sybrava® é de 284 mg administrada através de uma única injeção sob a pele inicialmente, a dose seguinte é dada após 3 meses, seguida por doses adicionais a cada 6 meses.
f) Inibidor da IL-1β
Canakinumab - utilizada em pacientes com manifestação de aterosclerose e inflamados, demonstrou reduzir eventos cardiovasculares. O anti-inflamatório Canakinumab (anticorpo monoclonal contra interleucina 1-beta) é utilizado no tratamento da inflamação das articulações.
Cada seringa preenchida contém 1,5 mL de solução contendo 284 mg de inclisirana (equivalente a 300 mg de inclisirana sódica).
g) Niacina (vitamina B3 ou vitamina PP ou ácido nicotínico):
Pode reduzir o risco de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório em pacientes com doença arterial coronariana, mas a adição de niacina pode não reduzir os eventos cardiovasculares em pacientes com doença cardiovascular no tratamento para controlar o baixo- níveis de colesterol de lipoproteínas de densidade (LDL).
Fontes
Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016; 37:2999.
Xavier HT, Izar MC, Faria Neto JR, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. V Brazilian Guidelines on Dyslipidemias and Prevention of Atherosclerosis]. Arq Bras Cardiol. 2013;101(4 Suppl 1):1-20.
Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017;376:1713–22.
Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. Treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular disease risk in adults: synopsis of the 2013 ACC/AHA cholesterol guideline. Ann Intern Med. 2014;160(5):339-43.
https://aps-repo.bvs.br/aps/doenca-neumuscular-degenerativa-que-opcoes-de-tratamento-teriam-quando-ha-contraindicacao-do-uso-de-sinvastatina-em-casos-de-hipercolesterolemia/
https://cardiopapers.com.br/inclisiran-nova-medicacao-para-tratamento-de-colesterol-e-aprovada-pelo-fda/
https://img.drogasil.com.br/raiadrogasil_bula/Praluent.pdf