TRATAMENTO DA DISLIPIDEMIA - HIPERCOLESTEROLEMIA 

Considerações iniciais

A primeira opção é reavaliar a indicação de medicamentos hipolipemiantes. A hipercolesterolemia, exceto a familiar, não é, por si só, uma condição que requeira tratamento, especialmente o farmacológico. A instituição do tratamento para tal condição dependerá de uma avaliação global do risco cardiovascular e de uma tomada compartilhada de decisão com a pessoa sob cuidado, incluindo a informação sobre potencial de redução do risco absoluto e potencial de dano de cada alternativa considerada.

a) Estatinas

Os hipolipemiantes que agem bloqueando a síntese hepática do colesterol pela inibição da enzima HMG-CoA redutase. Reduzem morte cardiovascular e na incidência de eventos isquêmicos.

As estatinas são drogas de primeira escolha para tratamento farmacológico de hipercolesterolemia, mas condições clínicas associadas podem limitar seu uso, como em algumas doenças neurodegenerativas. Deve-se sempre pesar riscos e benefícios

Pontos importantes na abordagem às dislipidemias:

– As dislipidemias devem ser abordadas dentro do contexto de condições crônicas de saúde.

– O benefício absoluto dos fármacos hipolipemiantes para a prevenção primária depende mais do risco cardiovascular geral do que os níveis de colesterol.

– Deve-se ficar atento, pois até mesmo suplementos alimentares podem conter substâncias contraindicadas, como estatinas.

Diante de caso de contraindicação, veja abaixo algumas opções para tratamento de dislipidemias e principais desfechos evitados, observe que citamos inicialmente o medicamento de referência para análise em relação aos demais:

Os efeitos adversos são principalmente relacionados ao dano muscular, como mialgia, miosite ou até rabdomiólise.

b) Ezetimiba:

É um tipo de hipolipemiante que age inibindo absorção de colesterol na borda em escova do intestino delgado. Efeito comprovado, embora pouco intenso, na redução de eventos isquêmicos, quando associada às estatinas. Seu uso isolado é uma opção em pacientes intolerantes às estatinas.

Dose : A dose recomendada de Ezetimiba é de 10 mg uma vez ao dia, isoladamente ou em associação com uma estatina ou com o fenofibrato. Ezetimiba pode ser administrado em qualquer horário do dia, independentemente do horário de ingestão de alimentos.

c) Ácido bempedoico

É um medicamento novo e importante no tratamento da dislipidemia, especialmente quando o LDL não atinge a meta, sendo  um fármaco hipolipemiante oral.

Mecanismo de ação: inibe a enzima ATP-citrato liase (ACL), que atua na via de síntese do colesterol acima da HMG-CoA redutase (alvo das estatinas). Assim, reduz a produção hepática de colesterol e aumenta a expressão dos receptores de LDL no fígado → maior depuração de LDL plasmático. 

Tem como características importantes ser um pró-fármaco, que é ativado apenas no fígado pela enzima ACSVL1.

Por isso, não age no músculo esquelético → baixo risco de mialgia, uma vantagem em relação às estatinas.

Administração: via oral, 1 vez ao dia.  Dose usual em adultos: 180 mg por via oral, 1 vez ao dia. Pode ser administrado com ou sem alimentos. Muitas vezes vem em comprimidos já combinados com ezetimiba 10 mg (para maior redução do LDL)

📌 Ajustes

Não precisa de ajuste em insuficiência renal leve a moderada (TFG ≥ 30 mL/min) nem em insuficiência hepática leve.

Porém, deve-se evitar uso em insuficiência renal grave (TFG < 30 mL/min) e em insuficiência hepática moderada/grave (Child-Pugh B ou C).

⚠️ Pontos de atenção

Monitorar ácido úrico em pacientes com história de gota.

Monitorar enzimas hepáticas se em associação a outros hipolipemiantes.

Eficácia: Redução do LDL-C: em média 15–25% em monoterapia. Quando combinado com ezetimiba, pode reduzir até 38%. Também reduz em menor grau proteína C-reativa ultrassensível (PCR-us), sugerindo efeito anti-inflamatório.

🩺 Indicações principais

Pacientes com hipercolesterolemia primária ou doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD):

- Que não atingem a meta de LDL com estatinas na dose máxima tolerada.

- Que têm intolerância a estatinas (mialgia, miosite, rabdomiólise).

- Usado em associação com ezetimiba ou estatinas, ou isolado quando estas não são toleradas.

⚠️ Efeitos adversos

Geralmente bem tolerado.

Possíveis: hiperuricemia (pode precipitar gota), aumento discreto de enzimas hepáticas, tendinite/ruptura de tendão (raro).

d) Inibidores de PCSK9 (Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9):

Proteína que se liga ao receptor do LDL-c favorecendo a degradação do receptor nos lisossomas, impedindo o retorno à superfície celular, resultando no aumento do LDL-c circulante. 

Alirocumab  e evolocumab  - em combinação com dieta e terapia de estatina com tolerância máxima em adultos com hipercolesterolemia familiar ou em pacientes com doença cardiovascular aterosclerótica cardiovascular que exigem redução adicional do colesterol LDL. Associado a um risco reduzido de mortalidade e infarto do miocárdio e perfil lipídico melhorado em comparação com placebo ou ezetimibe.

• Alicorumabe (Praluent®)

Apresentação:

- Caneta preenchida de uso único 75 mg/mL: embalagem com 2 unidades

- Caneta preenchida de uso único 150 mg/ml

Posologia :

A dose inicial habitual recomendada é de 75 mg, administrado por via subcutânea, uma vez a cada duas semanas.

Se uma redução adicional de LDL-C for necessária em pacientes tratados com :

- 75 mg a cada duas semanas OU

Os pacientes com maior necessidade de redução do LDL-C (> 60%) podem iniciar o tratamento com 150 mg, uma vez a cada 2 semanas, ou 300 mg uma vez a cada 4 semanas (mensalmente), administrado por via subcutânea.

Caso o seu médico tenha receitado 300 mg uma vez a cada 4 semanas, deve ser realizada a administração consecutiva de duas injeções de 150 mg de Praluent em 2 locais diferentes dentre os citados acima.

• Evolocumabe (Repatha®)

Apresentação:

- Caneta preenchida com 140 mg solução injetável em seringa ou

- Caneta com 420 mg solução injetável em cartucho.

Posologia :

A dose recomendada de Repatha é de 140 mg a cada duas semanas ou

de 420 mg uma vez por mês; ambas as doses são clinicamente equivalentes.

Após 12 semanas de tratamento, a frequência da dose pode ser aumentada para 420 mg a cada 2 semanas caso não seja alcançada uma resposta clínica significativa. Os doentes submetidos a aférese podem iniciar o tratamento na dose de 420 mg a cada duas semanas de forma a coincidir com o seu calendário de aférese.

e) Inibidor do RNA da síntese do PCSK9 

Inclisiran – demonstrou reduzir marcadores metabólicos implicados na aterogênese. O Inclisiran é um siRNA que bloqueia a produção de PCSK9 nos hepatócitos.  Inclisiran é uma droga de alta eficácia na redução prolongada, sustentada do LDL-c sérico, e que apresenta conveniência posológica inédita e promissora no tratamento num dos principais fatores de risco de doença aterosclerótica.

Apresentação :

Inclisirana sódica (Sybrava®) - é fornecido em uma solução injetável em seringa preenchida contendo 284 mg/1,5 mL. Cada mL contém inclisirana sódica equivalente a 189 mg de inclisirana.

A dose recomendada de Sybrava® é de 284 mg administrada através de uma única injeção sob a pele inicialmente, a dose seguinte é dada após 3 meses, seguida por doses adicionais a cada 6 meses.

Alternaticas de baixa eficiência

Resinas de ligação a ácido biliar:

Fármacos que agem aumentando a depleção de colesterol junto aos sais biliares. Há benefício comprovado no seu uso quando associado à estatina, levando à redução de morte por causas cardiovasculares e redução de eventos isquêmicos. A colestiramina pode reduzir o resultado composto da mortalidade coronária e do infarto do miocárdio não fatal em homens com hipercolesterolemia e sem doença arterial coronariana conhecida.

Não usar sequestrantes de ácidos biliares se os níveis de triglicerídeos em jejum basal ≥ 300 mg / dL ou hiperlipoproteinemia tipo III

Niacina (vitamina B3 ou vitamina PP ou ácido nicotínico):

Pode reduzir o risco de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório em pacientes com doença arterial coronariana, mas a adição de niacina pode não reduzir os eventos cardiovasculares em pacientes com doença cardiovascular no tratamento para controlar o baixo- níveis de colesterol de lipoproteínas de densidade (LDL). A niacina (ácido nicotínico, vitamina B3) já foi muito usada no tratamento de dislipidemia, principalmente para: Aumentar o HDL, reduzir triglicerídeos e diminuir LDL e lipoproteína(a). 

Posologia

Dose inicial: geralmente começa-se com 250–500 mg/dia (de liberação imediata, após as refeições), para melhorar a tolerância.

Titulação: aumenta-se gradualmente, a cada 4 a 8 semanas, conforme tolerância.

Dose efetiva:

1,5 a 3 g/dia (dividido em 2 a 3 tomadas) para efeito significativo sobre lipídios.

A forma de liberação prolongada (ex.: Niaspan) costuma ser usada em dose de 1 a 2 g à noite.

⚠️ Observações importantes

Efeitos adversos comuns: rubor cutâneo, prurido, desconforto gastrointestinal.

Riscos relevantes: hepatotoxicidade, resistência insulínica, hiperuricemia (gota).

Por isso, exige monitoramento de enzimas hepáticas, glicemia e ácido úrico.

Hoje, não é mais recomendada rotineiramente em prevenção cardiovascular, porque grandes estudos (AIM-HIGH, HPS2-THRIVE) mostraram que, mesmo melhorando o perfil lipídico, não reduziu eventos cardiovasculares de forma consistente quando associada às estatinas.

Fontes

Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016; 37:2999.

Xavier HT, Izar MC, Faria Neto JR, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. V Brazilian Guidelines on Dyslipidemias and Prevention of Atherosclerosis]. Arq Bras Cardiol. 2013;101(4 Suppl 1):1-20. 

Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017;376:1713–22.

Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. Treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular disease risk in adults: synopsis of the 2013 ACC/AHA cholesterol guideline. Ann Intern Med. 2014;160(5):339-43.

https://aps-repo.bvs.br/aps/doenca-neumuscular-degenerativa-que-opcoes-de-tratamento-teriam-quando-ha-contraindicacao-do-uso-de-sinvastatina-em-casos-de-hipercolesterolemia/

https://cardiopapers.com.br/inclisiran-nova-medicacao-para-tratamento-de-colesterol-e-aprovada-pelo-fda/

https://img.drogasil.com.br/raiadrogasil_bula/Praluent.pdf

https://portal.afya.com.br/cardiologia/sbc-2025-nova-diretriz-brasileira-de-dislipidemias?login_success=true