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Classificação da fratura de fêmur 

Considerações iniciais

O fêmur é o osso tubular mais longo, forte e pesado do corpo humano e um dos principais ossos que suportam carga na extremidade inferior. As fraturas do fêmur representam importante problema de saúde pública, interferindo significativamente na qualidade de vida das pessoas. Elas podem ser proximais (envolvendo colo ou transtrocantérica do fêmur) ou diafisárias ( no corpo do fêmur).

Em relação as fraturas proximais, pode ser dividas em intracapsulares (envolvendo o colo do fêmur) e extracapsulares (transtrocantéricas). Já as fraturas da diáfise do fêmur (de eixo médio) resultam de forças de alta energia, como colisões de veículos motorizados.

Complicações e lesões associadas às fraturas do eixo médio do fêmur no adulto podem ser fatais e podem incluir hemorragia, lesão de órgão interno, infecção da ferida, embolia gordurosa e síndrome do desconforto respiratório do adulto. As fraturas diafisárias também possui prevalência importante nos idosos. 

Nas fraturas proximais a sintomatologia consiste em dor intensa no quadril e dificuldade de deambulação. Pode-se observar encurtamento do membro inferior acometido, nos casos em que há desvio dos fragmentos fraturados.  Em alguns casos, quando o paciente está em posição supina, o pé do lado afetado pode apresentar rotação externa. 

Nas fraturas de eixo médio, a apresentação clínica não é sutil, com quadro álgico intenso. Complicações e lesões associadas às fraturas do eixo médio do fêmur no adulto podem ser fatais e podem incluir hemorragia, lesão de órgão interno, infecção da ferida, embolia gordurosa e síndrome do desconforto respiratório do adulto. 

Diagnóstico da fratura de fêmur

Radiografias simples ântero-posterior (AP) e laterais da coxa devem ser obtidas quando houver suspeita de fratura de fêmur. 

 

Fraturas de cabeça femoral 

A fratura de cabeça de fêmur é bem menos frequente quando comparada às outras fraturas de FP, mais comuns em jovens e por mecanismo de alta energia. Frequentemente é associada com luxação traumática da articulação do quadril, além de fraturas de acetábulo e colo femoral, por este motivo, o quadro clínico é variado.

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 É classificada por Pipkin em: 

  • Tipo I, fratura da cabeça do fêmur inferior à fóvea central. 
  • Tipo II, fratura estendida superiormente à fóvea central. 
  • Tipo III, qualquer fratura da cabeça do fêmur com fratura associada do colo do fêmur. 
  • Tipo IV, qualquer fratura da cabeça femoral com fratura acetabular associada.

Fraturas de colo femoral 

As fraturas de colo de fêmur podem ser divididas anatomicamente em intracapsular (subcapital e transcervical) ou extracapsular (basocervical). As intracapsulares ficam dentro da cápsula articular, o que afeta adversamente o suprimento sanguíneo da cabeça femoral. Geralmente causa dor significativa na virilha e a perna pode parecer rodada externamente e encurtada. Normalmente, há poucos hematomas. 

A classificação mais utilizada é a de GARDEN, que se baseia no desvio dos fragmentos em quatro grupos: não deslocadas ou estáveis (GARDEN 1 e 2 ) e deslocadas ou instáveis (GARDEN 3 e 4 ).

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Garden: 

a) estágio I – fraturas incompletas ou impactadas em valgo; 
b) estágio II: fraturas sem desvio;
c) estágio III – fraturas completas parcialmente desviadas (com desalinhamento entre as trabéculas ósseas do acetábulo e cabeça femoral); 
d) estágio IV – fraturas completas, totalmente desviadas (com alinhamento das trabéculas ósseas entre a cabeça femoral e o acetábulo). 

 

Fratura transtrocanteriana

Em 1974, Tronzo subdividiu as fraturas em cinco tipos, tendo o tipo V um traço invertido, de lateral para medial e de distal para proximal, o que torna a fratura instável, porque o traço corre paralelo ao implante usado. Os tipos I e II são estáveis; no tipo II pode haver fratura do pequeno trocanter, mas sem cominuição posterior. Os tipos III e IV têm cominuição posterior; no tipo III a diáfise está medializada e o esporão proximal encaixado nela; havendo também fratura do grande trocanter, é classificada como III variante; no tipo IV a diáfise está lateralizada, o traço é mais vertical e a cominuição geralmente é maior. É interessante salientar que a radiografia simples em AP é suficiente, pelas características descritas acima, para distinguir a fratura estável da instável e classificar estas em tipo III ou IV. É importante, ainda, reconhecer o tipo V.

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  • Tipo I: Estável Sem desvio Traço simples
  • Tipo II: Sem desvio ou discretamente desviada, estável Parede posterior intacta Trocânter menor pode ou não estar fraturado
  • Tipo III: Grande fragmento do pequeno trocânter Parede posterior cominuída Esporão do calcar desviado para o interior do canal
  • Tipo III variante: Traço vertical no grande trocanter que se desloca do fragmento distal
  • Tipo IV: Cominutiva Afastamento dos 2 principais fragmentos Parede posterior cominuída Fragmento do colo desviado para fora ou medial à diáfise
  • Tipo V: Obliquidade reversa

Fratura diafisária do fêmur

A classificação da fratura da diáfise do fêmur considera localização (terços), padrão (transversal, oblíquo, espiral, cominutivo), deslocamento e extensão, sendo os sistemas AO (tipos A, B, C para simples, cunha, complexa) e Winquist e Hansen (grau de cominuição) os mais usados, descrevendo a gravidade e direcionando o tratamento. 

 

Classificação AO (Association for Osteosynthesis)

 

A classificação AO/OTA para fraturas do fêmur usa um sistema alfanumérico para descrever o osso (31 para proximal, 32 diafisário, 33 distal) e a complexidade da fratura (A=extraarticular, B=parcialmente articular, C=completamente articular), com subtipos para detalhar a localização (colo, intertrocantérica) e fragmentação (ex: 31B3 para basocervical). É um sistema detalhado que classifica a fratura por local (proximal, diáfise, distal) e tipo (A, B, C) para guiar o tratamento. 

 

Estrutura da Classificação AO/OTA para o Fêmur:

  • Número do Osso (1º Dígito):
    • 3: Fêmur (31: Proximal, 32: Diafisário, 33: Distal).
  • Segmento (2º Dígito/Letra):
    • A: Extraarticular (fora da articulação).
    • B: Parcialmente Articular (parte da articulação).
    • C: Completamente Articular (envolve toda a articulação).
  • Grupo e Subgrupo (3º Dígito/Letra e Número): Detalham a morfologia (ex: 31B2.1 para transcervical simples, 31B3 para basocervical).
  • Qualificador/Modificador: Detalhes adicionais sobre a fratura (como fragmentos, padrão). 

Exemplos Específicos:

  • Fraturas do Colo do Fêmur: Podem ser 31B1 (subcapital), 31B2 (transcervical), 31B3 (basocervical), com variações para fragmentação.
  • Fraturas Distais: Classificadas como 33 (A, B, C). 

Em Resumo: O sistema AO/OTA fornece uma descrição padronizada e detalhada da fratura, indicando sua localização (colo, diáfise, distal), extensão (extra-, parcial, ou intra-articular) e complexidade, o que é crucial para o planejamento cirúrgico. 

 

Este sistema detalha a morfologia da fratura:

  • Tipo A (Simples): Fraturas com poucos fragmentos.
    • A1: Espiral (em espiral)
    • A2: Oblíqua (traço angulado)
    • A3: Transversal (linha reta)
  • Tipo B (Em Cunha): Com um fragmento intermediário (cunha).
    • B1: Cunha em espiral
    • B2: Cunha em flexão
    • B3: Cunha fragmentada
  • Tipo C (Complexa/Multifragmentária): Múltiplos fragmentos, sem conexão entre eles.
    • C1: Complexa em espiral
    • C2: Segmentar
    • C3: Irregular 

 

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Classificação de Winquist e Hansen (Cominuição)

Foca no grau de fragmentação do osso:

  • Tipo 0: Sem cominuição (fragmentação).
  • Tipo 1: Pequenos fragmentos, com mais de 75% de contato cortical.
  • Tipo 2: Fragmentação moderada, com mais de 50% de contato cortical.
  • Tipo 3: Alta fragmentação, com contato cortical menor que 50%.
  • Tipo 4: Muito fragmentada, com mínimo contato cortical. 

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Outras classificações importantes

  • Localização: Terço proximal, médio ou distal.
  • Padrão: Transversal, oblíquo, espiral, cominutivo.
  • Deslocamento: Grau de alinhamento e angulação dos fragmentos.
  • Exposição: Se a pele está íntegra (fechada) ou perfurada (exposta). 

Fraturas do fêmur distal

As fraturas do fêmur distal envolvem o terço do fêmur mais próximo do joelho. Assim como as fraturas do planalto tibial, acometem principalmente dois grupos: paciente jovens vítimas de trauma de alta energia, como acidentes envolvendo veículo automotor, e pacientes mais velhos, já com algum grau de perda da massa óssea, vítimas de traumas banais do cotidiano, como quedas da própria altura ou trauma torcional com o pé fixo ao solo

Além da distribuição bimodal citada, temos que destacar as fraturas que também podem ocorrer em pacientes que já possuem próteses de joelho ou de quadril, as chamadas fraturas periprotéticas. Elas ocorrem principalmente em pacientes que sofrem trauma e o implante da prótese pode fazer um fulcro para que ocorra a lesão.

 

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A classificação AO para fraturas do fêmur distal (código 33) divide-as em tipos A (extra-articular), B (parcialmente articular) e C (completamente articular), cada uma com subdivisões detalhadas por complexidade e localização (metafisária ou articular), usando um sistema alfanumérico para descrever o osso (3), a região (3), o tipo de fratura (A, B, C) e sua gravidade, ajudando a guiar o tratamento cirúrgico, que visa restaurar a anatomia para uma boa função do joelho. 

Estrutura da Classificação AO (Código 33)
O código '3' indica o fêmur, e o segundo '3' indica a porção distal. 

  • Tipo A (Extra-articular): Fraturas que não envolvem a superfície articular do joelho.
    • A1: Traço simples (espiral, oblíqua, transversa).
    • A2: Cunha metafisária (com fragmento em cunha).
    • A3: Complexa (multifragmentária).
  • Tipo B (Parcialmente Articular): O traço de fratura atinge apenas uma parte da superfície articular.
    • B1: Côndilo lateral.
    • B2: Côndilo medial.
    • B3: Fraturas em plano coronal (tipo Hoffa) ou outras particionamentos.
  • Tipo C (Completamente Articular): O traço de fratura atravessa toda a superfície articular.
    • C1: Completa e simples (traço articular e metafisário separados).
    • C2: Articular cominutiva (com fragmentos na superfície articular).
    • C3: Complexa (cominutiva e metafisária). 

Fontes

https://ortopediaonline.med.br/classificacao-de-tronzo/

https://radiopaedia.org/articles/tronzo-classification-of-trochanteric-fractures

https://sanarmed.com/resumo-sobre-fratura-de-femur-completo-sanarflix/

https://isaem.net/fraturas-de-diafise-do-femur/

https://drleonardorochathomaz.com.br/tratamento-fraturas-femur-distal/

Coon MS, Best BJ. Distal Femur Fractures. [Updated 2023 Jul 31]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551675/