HEMATÚRIA - CAUSAS

As principais causas de hematúria, de acordo com o sítio de sangramento.

A freqüência dessas anormalidades varia com idade e sexo.

Em crianças, as principais causas são glomerulopatias, infecção do trato urinário (ITU), distúrbios metabólicos e anormalidades congênitas.

Em mulheres jovens, as ITUs são freqüentes, com ou sem nefrolitíase.

Neoplasia do trato urinário é mais freqüente em homens com mais de 50 anos. Nesse grupo, tumores podem ser identificados em 2,5% a 9% dos pacientes que têm hematúria microscópica e 20% daqueles com hematúria macroscópica.

Entre adultos não idosos com hematúria persistente, 50% têm a origem glomerular. O resultado da biópsia renal interfere pouco na conduta terapêutica, a ponto de dispensar o procedimento nos casos em que a hematúria é isolada. Nesse caso, os diagnósticos mais freqüentes são: Nefropatia por IgA, Doença de Membrana Basal Fina e Nefrite Hereditária. Em levantamento de biópsias por hematúria, o acompanhamento a longo prazo dos pacientes evidenciou que: 3,6% desenvolveram proteinúria, 1,2% apresentou insuficiência renal e 13,2% ficaram hipertensos. O diagnóstico mais freqüente foi de nefropatia pela IgA.

Afastada a hematúria glomerular, deve-se distinguir o sítio entre trato urinário superior ou inferior. Queixas sugestivas de litíase devem ser investigadas como sugerido abaixo. Avaliação para ITU torna-se indispensável, sendo a urocultura um passo inicial. A partir de então, os pacientes com hematúria microscópica isolada podem ser divididos em grupos de acordo com a faixa etária e a localização do sangramento.

Em pacientes com mais de 50 anos, predominam as lesões neoplásicas, tanto de origem alta como baixa. Para avaliar lesão no trato superior, a urografia excretora está indicada, com o inconveniente da exposição ao contraste radiológico. A ultra-sonografia (USG) pode substituí-la, apesar das limitações em identificar tumores sólidos pequenos e rim em esponja medular. Nos pacientes de risco para neoplasia do trato urinário, a pesquisa de células neoplásicas (citologia da urina) contribui no diagnóstico de carcinoma in situ da bexiga, conferindo sensibilidade de 90%, mas com valor preditivo negativo baixo. Cistoscopia acrescenta sensibilidade e é indispensável em pacientes acima de 50 anos, com hematúria não glomerular e exame de imagem normal

Causas comuns de hematúria maciça incluem carcinoma de bexiga, cistite actínica, cistite induzida por ciclofosfamida, ressecção transuretral da próstata, carcinoma prostático, fístula arteriovesical traumática, iatrogênica ou espontânea.

Abordagem sistemática para investigação de hematúria

O primeiro passo na investigação de hematúria persistente (depois de afastado pigmentúria) é avaliar extensivamente o histórico clínico pessoal e familiar, junto com exame físico detalhado, o que freqüentemente sugere um diagnóstico. Distinção entre origem glomerular ou não glomerular através de pesquisa de dismorfismo eritrocitário e/ou cilindros hemáticos. Nos casos de hematúria glomerular, os dados de história e exame físico ajudam na pesquisa, muitas vezes fazendo desnecessária uma avaliação exaustiva.

Quando a hematúria é não glomerular, solicita-se cultura de urina, sendo as cistites freqüentes no sexo feminino, em qualquer idade, e raro entre os homens. Se até este ponto a investigação é negativa, tomografia computadorizada helicoidal (TC) está indicada. Sendo a suspeita clínica de cálculo, inicialmente pode ser feito TC sem radiocontraste. Usa-se contraste para pesquisa de massas. Em uma série recente, a sensibilidade dessa técnica foi de 100% e a especificidade 98% para detecção de neoplasia de bexiga. Ultrasonografia pode ser feita em lugares onde não há disponibilidade de TC, em grávidas ou em casos de hipersensibilidade ao contraste.

Tendo, até então, toda a investigação resultado negativo ou inconclusivo, USG renal, USG da próstata, perfil de coagulação, dosagem de cálcio e ácido úrico em urina de 24h, pesquisa de anemia falciforme, pesquisa de bacilo de Koch na urina e a citologia oncótica estão indicados. A seqüência desses exames varia com os achados de história e exame físico.

A cistoscopia é indicada para pacientes em risco de câncer de bexiga: homens com mais de 50 anos, tabagistas, usuários de medicações como ciclofosfamida ou se a análise citológica da urina foi positiva para células neoplásicas. A cistoscopia é indicada também para se avaliar em quais dos ureteres se origina a hematúria. Para carcinoma in situ da bexiga, a sensibilidade chega a 90%, mas o seu uso é limitado quando a neoplasia é localizada no trato urinário superior. Más-formações arteriovenosas são causas raras de hematúria. Neste caso, é necessário realização de arteriografia

Fonte

www.jbn.org.br/audiencia_pdf.asp?aid2=171&nomeArquivo=29

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1677-54492015000400341&script=sci_arttext