Queen Med - Artrite reumatóide

Tratamento da Artrite reumatóide

Considerações iniciais

O tratamento da artrite reumatoide (AR) é contínuo, individualizado e em etapas, com o objetivo de controlar a inflamação, aliviar sintomas, prevenir dano articular e manter qualidade de vida. O princípio central é o tratamento precoce e agressivo (“treat to target”), buscando remissão ou baixa atividade da doença.

🎯 Objetivos do tratamento

Reduzir dor e rigidez matinal

Controlar inflamação sistêmica

Prevenir erosões e deformidades articulares

Preservar função e qualidade de vida

🧩 Estratégia geral (Treat to Target)

Diagnóstico precoce
Início imediato de DMARD
Avaliação periódica da atividade (DAS28, CDAI, SDAI)
Ajuste terapêutico a cada 3–6 meses até atingir o alvo

💊 DMARDs sintéticos convencionais (primeira linha)

a) Metotrexato (MTX) – padrão ouro

Dose inicial: 10–15 mg/semana, podendo aumentar até 25 mg/semana

Associar ácido fólico (5 mg/semana ou 1 mg/dia)

Monitorar: TGO/TGP, hemograma, creatinina

Contraindicações: gravidez, hepatopatia grave, alcoolismo

1️⃣ Avaliar MTX quanto ao tempo de uso e dose adequados

Antes de dizer que o MTX falhou, confirmar:

Uso por ≥ 3 meses (ideal: 3–6 meses)
Dose ≥ 15–25 mg/semana
Preferir via subcutânea se resposta parcial ou intolerância oral
Uso correto de ácido fólico

📌 Se isso não foi feito → otimizar MTX, não trocar ainda. Caso já tenha sido, passar para outro esquema.

2️⃣ Critérios de falha terapêutica

Indicar mudança se houver:

Atividade moderada ou alta persistente
DAS28 > 3,2
CDAI > 10
Progressão radiográfica
Persistência de sinovite clínica
Dependência de corticoide (> 5–7,5 mg/dia)

3️⃣ Intolerância ou contraindicação ao MTX

Troca imediata se:

Hepatotoxicidade persistente
Citopenias
Pneumonite induzida
Gravidez ou planejamento gestacional
Intolerância gastrointestinal refratária

🔁 O QUE FAZER APÓS FALHA DO METOTREXATO

Existem 3 estratégias válidas, e a escolha depende do perfil do paciente.

🧩 OPÇÃO 1 — COMBINAR DMARDs CONVENCIONAIS

(“Terapia tripla”): Metotrexato + Sulfassalazina + Hidroxicloroquina

📌 Terapia combinada é comum se resposta inadequada ao MTX isolado

Indicado quando:

Doença moderada
Acesso limitado a biológicos
Sem mau prognóstico

📌 Eficácia próxima aos biológicos em alguns estudos.

Alternativas ou associações:

Leflunomida
Sulfassalazina
Hidroxicloroquina (formas leves)

🧬 OPÇÃO 2 — ASSOCIAR DMARD BIOLÓGICO

(Manter MTX se possível)

Indicações preferenciais:

Doença moderada a grave
Fatores de mau prognóstico:
FR e/ou anti-CCP positivos
Erosões precoces
Atividade inflamatória elevada
Falha à terapia combinada convencional

💊 DMARDs biológicos

Indicados se falha ao MTX (isolado ou combinado).

Classes:

Anti-TNF: adalimumabe, etanercepte, infliximabe

Anti-IL-6: tocilizumabe

Anti-CD20: rituximabe

Modulador coestimulação T: abatacepte

📌 Sempre excluir tuberculose latente e hepatites antes de iniciar.

COMO ESCOLHER O BIOLÓGICO?

🔹 Anti-TNF ( Adalimumabe, Etanercepte, Infliximabe) - primeira escolha mais comum)

Preferir se:

Sem infecção recorrente
Sem IC classe III–IV
Sem doença desmielinizante

🔹 Anti-IL-6 (Tocilizumabe)

Excelente em:

PCR muito elevada
Anemia inflamatória
Falha a anti-TNF

Pode ser monoterapia

🔹 Modulador Seletivo da Coestimulação de Células T (Abatacepte)

Bom perfil de segurança

Preferir em:

Idosos
Alto risco infeccioso
Doença pulmonar intersticial

🔹 Antiantígeno CD20 (Rituximabe)

Preferir em:

AR soropositiva (FR/anti-CCP)
Histórico de neoplasia
Falha a anti-TNF

🧪 OPÇÃO 3 — JAK INIBIDORES (Tofacitinibe, Baricitinibe, Upadacitinibe)

💊 DMARDs inibidores JAK

Tofacitinibe
Baricitinibe
Upadacitinibe

Usados após falha de DMARD convencional/biológico.

⚠️ Atenção a risco trombótico, cardiovascular e infeccioso.

Quando escolher:

Falha ou contraindicação a biológico
Preferência por via oral

⚠️ Evitar ou usar com cautela se:

Idade > 65 anos
Alto risco cardiovascular
História de trombose
Tabagismo importante

🔥 Corticoides (terapia ponte)

Usados temporariamente, até o DMARD fazer efeito:

Prednisona ≤ 10 mg/dia

Infiltrações intra-articulares quando indicado

⚠️ Evitar uso crônico (osteoporose, diabetes, infecção)

🩺 Tratamento não farmacológico

Educação do paciente

Fisioterapia e terapia ocupacional

Exercícios regulares

Cessar tabagismo

Controle de comorbidades (osteoporose, DCV)

🦴 Cirurgia

Indicada em casos selecionados:

Deformidades graves

Dor refratária

Perda funcional importante

📅 Monitorização

Avaliar atividade da doença a cada 3 meses

Exames laboratoriais periódicos

Ajuste terapêutico conforme resposta

🩺 FATORES QUE DEFINEM A ESCOLHA FINAL

Gravidade e atividade da doença

Sorologia (FR / anti-CCP)

Comorbidades (IC, TB, neoplasia)

Risco infeccioso

Preferência do paciente

Acesso/custo

Fontes

https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/consultas/relatorios/2020/relatrio_artrite_reumatoide_cp_21_2020.pdf

https://aps-repo.bvs.br/aps/quais-as-etapas-para-tratamento-da-artrite-reumatoide/

SMOLEN, Josef S. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2019 update. Annals of the Rheumatic Diseases, Londres, v. 79, n. 6, p. 685–699, 2020. DOI: 10.1136/annrheumdis-2019-216655.

SMOLEN, Josef S. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with disease-modifying antirheumatic drugs: 2022 update. Annals of the Rheumatic Diseases, Londres, v. 82, n. 1, p. 3–18, 2023. DOI: 10.1136/ard-2022-223214.

FRAENKEL, Liana et al. 2021 American College of Rheumatology guideline for the treatment of rheumatoid arthritis. Arthritis Care & Research, Hoboken, v. 73, n. 7, p. 924–939, 2021. DOI: 10.1002/acr.24596.

BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide. Brasília: Ministério da Saúde, 2022.