Queen Med - Arsênio

INTOXICAÇÃO POR ARSÊNIO

Considerações iniciais

Com o extremo controle e diminuição da produção desta substância na forma inorgânica, sua venda é praticamente exclusiva por laboratórios, e é usado em nível industrial e em pesticidas. Sua versão orgânica, natural, provém por exemplo da liberação por vulcões, erosão de minerais, pois está presente de maneira natural na crosta terrestre.

No caso de intoxicação por arsênico o manejo deve ser agressivo, sendo priorizada a estabilização das vias aéreas e garantir a estabilidade hemodinâmica, devido a hipotensão e as arritmias serem as principais causas de morte nestes casos. O arsênic tem sua apresentação em sal ou gás. A maioria dos compostos inorgânicos e orgânicos de arsênico são pós brancos que não evaporam. Eles não têm odor e a maioria não tem nenhum sabor especial. Por esse motivo, geralmente não é possível saber se eles estão presentes nos alimentos, na água ou no ar.

O arsênio é considerado um agente tóxico para humanos e, dependendo da dose, sua ingestão pode ser fatal. O arsênio deixa rapidamente a corrente sanguínea para se depositar nos tecidos e é armazenado no fígado, nos rins, nos pulmões e nos ossos. Os tecidos que apresentam alta concentração de grupos sulfidrilas, como os ricos em queratina (pele, cabelo e unhas), são os que dispõem de maiores concentrações de arsênio e não utilizado como indicadores da exposição não recente ao arsênio. As concentrações na urina, por outro lado, são bons indicadores de uma exposição recente.

Com compostos arsenicais inorgânicos, mais tóxicos para humanos, o menor nível observado para o efeito agudo é de 0,05 mg/kg, dose associada a desconforto gastrointestinal. Doses repetidas de 0,04 mg/kg/dia podem levar ao desconforto gastrointestinal, efeitos hematológicos após semanas e neuropatia periférica após 6 meses.

É importante ter em consideração que é um veneno independente da dose e não existe uma quantidade segura para a exposição. Em baixas doses causa câncer, entre outras doenças no longo prazo. Em doses altas a morte é imediata, sendo a dose letal média do arsênio é de 0,07 g/kg. O arsênio também é bioacumulativo.

Concentrações entre 0,1 mg a 0,5 mg por litro de urina, indica apenas um aporte acidental não tóxico, incapaz de provocar intoxicação. Concentrações acima de 1 mg por litro de urina indicam intoxicação crônica. Na intoxicação aguda os valores encontrados são acima de 1 a 2 mg por litro de urina. Em indivíduo não exposto ao arsênico, a urina contém sempre, normalmente, baixas concentrações de arsênico, da ordem de 0,02 mg por litro, provenientes da alimentação diária, também pode ser monitorado pelo sangue e cabelos.

Efeitos da intoxicação

Vale ressaltar que o diagnóstico da intoxicação por arsênico é difícil ser realizado, em especial quando não há um histórico conhecido. O médico poderá suspeitar da intoxicação em casos de: hipotensão precedida por gastroenterite grave; neuropatia periférica; manifestações cutâneas típicas; ou episódios recorrentes de gastroenterite inexplicada.

A exposição ao arsênio é chamada de exposição aguda, que produz :

Efeitos gastrintestinais: em minutos a horas, gastrenterite hemorrágica. Náuseas, vômito, dor abdominal e diarreia são comuns. Tendem a desaparecer em 24 a 48 horas, mas efeitos mais graves podem surgir.

Efeitos cardiovasculares associados aos efeitos gastrintestinais: hipotensão, taquicardia, choque e morte. pós período de 1 a 6 dias, poderá ocorrer uma segunda fase de cardiomiopatia congestiva, edema pulmonar cardiogênico ou não cardiogênico e arritmias cardíacas".

Acidose metabólica e rabdomiólise podem estar presentes. A

Efeitos neurológicos: o estado mental é normal ou letárgico, com agitação, delirium - de dois a seis dias - e choques generalizados - raro. Neuropatia periférica axonal sensório-motora simétrica pode ocorrer entre uma e cinco semanas após ingestão, tendo início com disestesias distais dolorosas, em especial nos pés. Pode ocorrer fraqueza ascendente e paralisia, e em casos graves, quadriplegia e insuficiência respiratória neuromuscular.

Efeitos hematológicos: pancitopenia, sobretudo leucopenia e anemia, que são características em uma ou duas semanas após ingestão. Também poderão ocorrer eosinofilia relativa e pontilhamentos basofílicos das hemácias.

Efeitos dermatológicos: pode iniciar descamação, exantema maculopapular difuso, edema periorbital, herpes-zóster ou herpes simples, após uma a seis semanas. Estrias brancas transversais nas unhas podem aparecer após meses da intoxicação aguda.

A intoxicação crônica por arsênio pode causar: fadiga, mal-estar, gastroenterite, leucopenia, anemia, neuropatia periférica sensorial predominante, elevação das transaminases hepáticas, hipertensão portal não cirrótica, insuficiência vascular periféricas, lesões cutâneas, cânceres, hipertensão, mortalidade cardiovascular, diabetes melito, insuficiência respiratória crônica não maligna.

DIAGNÓSTICO

Para diagnóstico, a análise de amostra de urina é comumente suficiente. O diagnóstico é feito através da identificação de níveis elevados de arsênio em uma coleta de urina de 24 horas. As concentrações séricas normais de arsênico são menores que 5mcd/dL, e as concentrações urinárias são >50mcg/L em indivíduos intoxicados.

Se o nível urinário basal estiver dentro dos limites normais e ainda houver suspeita de intoxicação por arsênico crônica, podem ser avaliados fios de cabelo e unhas para análise laboratorial. Devido à rápida distribuição de arsênico nos tecidos, os níveis de arsênico no sangue não são confiáveis.

O eletrocardiograma, em geral, revela um intervalo QT prolongado, especialmente em envenenamento subagudo, podendo demonstrar também alterações inespecíficas do segmento ST e da onda T, embora esses achados sejam mais comuns na intoxicação crônica. Taquicardia ventricular com morfologia de torsade de pointes foi relatada. Pode ocorrer isquemia miocárdica secundária, levando a um diagnóstico errôneo de infarto do miocárdio primário.

O hemograma pode revelar uma anemia normocítica, normocrômica ou megaloblástica e/ou trombocitopenia com pontilhado basofílico e eosinofilia relativa. Os reticulócitos são elevados em pacientes com anemia hemolítica secundária. A contagem de leucócitos pode estar elevada na toxicidade aguda e diminuída na toxicidade crônica. Pode ocorrer aumento de transaminases e bilirrubinas.

TRATAMENTO

No caso de intoxicação por arsênico o manejo deve ser agressivo, sendo priorizada a estabilização das vias aéreas e garantir a estabilidade hemodinâmica, devido a hipotensão e as arritmias serem as principais causas de morte nestes casos.

Como a hipotensão e as arritmias são as principais causas de morte. A hipotensão, em geral, ocorre devido à depleção de volume, devendo ser tratada inicialmente com reposição de volume cristaloide, e pode ser necessária terapia vasopressora com dopamina ou norepinefrina.

O tratamento inicial da intoxicação crônica deve ser no sentido de prevenir a maior absorção de arsênio e a descontaminação gastrintestinal, se adequado.

A hidratação excessiva deve ser evitada, pois podem ocorrer edemas pulmonar e cerebral. Taquicardia ventricular e fibrilação podem ser tratadas com antiarrítmicos como a amiodarona e desfibrilação elétrica se necessário. Terapias com sulfato de magnésio, isoproterenol e overdrive devem ser consideradas para torsade de pointes.

Medicações que prolongam o intervalo QT, incluindo as classes IA (procainamida, quinidina e disopiramida), IC e III de antiarrítmicos, devem ser evitadas. Os níveis de potássio, cálcio e magnésio devem ser monitorados e corrigidos, conforme necessário, para evitar o prolongamento do intervalo QT e a exacerbação das arritmias torsades de pointes.

Em casos de ingestão aguda, deve ser aplicada lavagem gástrica e carvão ativado. Para tentativa de quelação, quando há risco de vida, deve ser iniciado o dimercaprol até que a condição clínica se estabilize, com transição para o succimer - agente quelante oral menos tóxico.pode-se usar o succimer, que é o agente quelante oral menos tóxico. Não se deve adiar a quelação em pacientes gravemente doentes até a confirmação laboratorial por quelação; é mais eficaz quando administrado dentro de minutos a horas de exposição. Por outro lado, manter a terapia de quelação em pacientes clinicamente estáveis com suspeita de toxicidade crônica por arsênico pendente de diagnóstico.

DIMERCAPROL

A dose recomendada de dimercaprol, 3?5mg/kg, IM, cada 4h durante 2 dias, seguido por 3?5mg/kg, IM, a cada 6 a 12h até a transição por succimer, 10mg/kg, VO, a cada 8h por 5 dias, seguido por 10mg/kg, VO, a cada 12 horas. A d-penicilamina é uma opção muito mais tóxica e bem menos eficaz.

SUCCIMER

Ácido Dimercaptossuccínico (DMSA), também chamado succimer, é um composto organosulfurado. Tem apresenração em pó de 0,33 mg/mL de succímer (maior volume de marcação) e 0,5 mg/mL (menor volume de marcação). Embalagem com 5 frascos-ampola contendo pó para reconstituição

Dose de 10 mg/kg por via oral, a cada 8 horas, por 5 dias; depois, 10 mg/kg, por via oral, a cada 12 horas, por 14 dias