Tratamento de infecção por Pseudomonas multiresistente

Considerações iniciais

Se a Pseudomonas aeruginosa isolada da pneumonia é resistente aos antibióticos antipseudomonas testados, eu pensaria primeiro em P. aeruginosa de resistência difícil de tratar (DTR) e pediria ao laboratório a determinação de MIC e antibiograma ampliado, incluindo os β-lactâmicos/inibidores mais novos.

A escolha definitiva deve ser baseada na suscetibilidade do isolado. 

⭐Ceftolozano-tazobactam→ Uma das principais opções para DTR-Pseudomonas

⭐Ceftazidima-avibactam → Uma das opções preferenciais

⭐Imipenem-cilastatina-relebactam→ Uma das opções preferenciais

⭐Cefiderocol → Alternativa importante, especialmente em mecanismos de resistência mais complexos

⭐Polimixina B/colistina  → Reserva, quando não há β-lactâmico ativo

⭐Aminoglicosídeo  →  Não deve ser usado isoladamente para pneumonia; papel limitado e dependente da suscetibilidade

A IDSA coloca ceftolozano-tazobactam, ceftazidima-avibactam e imipeném-cilastatina-relebactam como opções preferenciais para infecções por P. aeruginosa DTR fora do trato urinário; cefiderocol é uma alternativa. 

Se todos esses aparecerem como resistentes

A situação fica bastante crítica:

1. Confirmar o antibiograma/MIC

Repetir ou confirmar identificação e suscetibilidade em laboratório de referência.

Solicitar especificamente suscetibilidade a ceftolozano-tazobactam, ceftazidima-avibactam, imipeném-relebactam e cefiderocol, se ainda não foram testados.

Investigar mecanismo de resistência, particularmente carbapenemase/MBL.

2. Se houver um β-lactâmico novo ativo → preferir esse agente

Não é necessário automaticamente associar dois antibióticos. Em pacientes sem choque séptico ou alto risco de morte, a diretriz recomenda monoterapia com um agente ao qual o isolado seja suscetível, em vez de combinação. 

3. Se houver MBL

O cenário muda. Cefiderocol pode ser uma alternativa particularmente importante, dependendo do antibiograma. Ceftazidima-avibactam isoladamente não é uma boa solução para Pseudomonas produtora de MBL.

4. Se só houver polimixina/aminoglicosídeo ativo

A situação exige discussão imediata com infectologia e microbiologia. Aminoglicosídeo isoladamente não é recomendado para pneumonia por Pseudomonas, devido à penetração pulmonar inadequada e toxicidade. 

Em VAP, quando o isolado é suscetível somente a aminoglicosídeos ou polimixinas, as diretrizes ATS/IDSA admitem considerar antibiótico inalatório associado ao sistêmico, em vez de tratamento sistêmico isolado. 

⚠️ Um ponto muito importante

Fontes

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