Queen Med - POCUS PROTOCOLO RUSH

POCUS ou Point-of-Care Ultrasound - protocolo RUSH

Considerações iniciais

consiste em uma técnica que utiliza ultrassom realizado à beira do leito do paciente para auxiliar na tomada de decisões médicas imediatas. Esta abordagem tem ganhado destaque na prática clínica devido à sua capacidade de fornecer informações rápidas e relevantes sem a necessidade de encaminhamento para o departamento de radiologia.

Além disso, vários estudos têm demonstrado que o POCUS no paciente com instabilidade hemodinâmica pode auxiliar no estreitamento do diferencial e na identificação do tipo de choque em relação à avaliação tradicional.

Objetivo do POCUS

Ao contrário de uma avaliação minuciosa realizada por um radiologista, o POCUS pode ser conduzido por qualquer médico treinado.

Seu objetivo consiste em avaliar rapidamente e de maneira específica as estruturas anatômicas do paciente em questão, sem a necessidade de transporte. Além disso, é um procedimento não invasivo.

Abordagem sistemática no paciente instável hemodinamicamente

No paciente instável hemodinamicamente, é importante que a abordagem seja sistemática, avaliando aspectos essenciais para um manejo adequado e rápido.

Impressão inicial

Observa-se:

A: Aparência e via aérea

B: Respiração (algum som?)

C: Coloração (cianose? moteamento?)

Avaliação primária

Observa-se:

A: Via aérea novamente

B: respiração (ausculta, POCUS, monitor)

C: Circulação (ausculta, POCUS, monitor)

D: Disability – AVDI (acordado, voz, dor, irresponsivo)

E: Exposição (temperatura, coloração da pele)

Avaliação secundária

Nessa fase deve-se avaliar:

Sinais e sintomas

Alergias

Medicações em uso

Passado médico

Last meal: última alimentação

Evento que gerou problema

Solicitar exames complementares.

Janelas do choque circulatório

As “janelas do choque circulatório” referem-se aos diferentes pontos de observação e avaliação clínica que os médicos podem utilizar para entender a fisiopatologia e as necessidades do paciente em estado de choque.

Essas janelas fornecem uma visão sobre os sistemas do corpo afetados e ajudam a direcionar o tratamento adequado.

Choque circulatório não é sinônimo de PA baixa!

Alteração do estado mental

Oligúria

Moteamento/pele pegajosa

Hipotensão/taquicardia

Hiperlactemia

Aumento do tempo de enchimento capilar

Protocolo RUSH do POCUS no paciente com instabilidade hemodinâmica

O que é o Protocolo RUSH?

O Protocolo RUSH (Rapid Ultrasound in Shock) é uma abordagem sistemática de ultrassonografia que foi desenvolvida para avaliar pacientes com choque e guiar o manejo inicial.

Ele envolve a realização rápida e sequencial de várias varreduras ultrassonográficas, visando identificar possíveis causas de choque, como hipovolemia, insuficiência cardíaca, tamponamento cardíaco, trombose venosa profunda e pneumotórax.

Etapas do protocolo RUSH

O Protocolo RUSH é composto por uma série de etapas que incluem varreduras ultrassonográficas específicas. Essas etapas são realizadas sequencialmente e podem ser repetidas conforme necessário, dependendo da resposta do paciente ao tratamento.

O Protocolo RUSH (Rapid Ultrasound in Shock) consiste em uma abordagem de ultrassonografia à beira do leito que visa avaliar rapidamente pacientes com instabilidade hemodinâmica.

Utiliza-se este protocolo para identificar possíveis causas de choque circulatório e orientar o tratamento imediato.

Fonte: Velasco, 2021

Avaliação cardíaca

Realiza-se uma avaliação rápida da função cardíaca, incluindo a visualização dos ventrículos esquerdo e direito, avaliação da contratilidade miocárdica e identificação de tamponamento cardíaco.

O médico deve procurar por sinais de disfunção sistólica ou diastólica, como fração de ejeção reduzida, dilatação ventricular, ou presença de efusão pericárdica.

Avaliação da “Bomba”

A avaliação da bomba, refere-se à avaliação cardíaca, que é avaliada em 3 janelas: paraesternal, apical e subcostal ou subxifóide.

Nesta etapa procura-se avaliar a presença de derrame pericárdio e função cardíaca, incluindo a contratilidade do ventrículo esquerdo e o strain do ventrículo direito.

Volume e responsividade

Utiliza-se técnicas de ultrassom para avaliar o volume intravascular, incluindo o colapso da veia cava inferior durante a inspiração.

Além disso, deve-se avaliar a resposta à expansão volêmica, observando alterações na pressão arterial, frequência cardíaca e saturação de oxigênio após a administração de fluidos.

Avaliação do “Tanque”

Neste passo avalia-se a volemia e alterações torácicas, a partir de 6 janelas para verificar a veia cava inferior (VCI), cavidade torácica e abdominal.

As janelas em questão são : subxifóide, costofrênica direita, costofrênica esquerda, parede torácica aterior esquerda, parede torácia anterior direita e suprapúbica.

Nesta etapa, pode-se verificar a presença de derrame pleural ou pneumotórax, edema pulmonar, na varredura torácica, como também a presença de fluidos ou coleções nas demais janelas.

Avaliação de fluxo sanguíneo

Utiliza-se o doppler para avaliar o fluxo sanguíneo em grandes vasos, como a aorta e as artérias femorais.
O profissional deverá procurar por sinais de obstrução ou estenose que possam contribuir para a instabilidade hemodinâmica.

Avaliação dos vasos

No último passo são avaliadas a circulação arterial e venosa, através de uma varredura ultrassonográfica na região da aorta abdominal e dos vasos ilíacos e femorais. Essa avaliação visa identificar aneurismas ou dissecção da aorta, ou ainda trombose venosa profunda (TVP), esta última, a partir da compressão dos vasos com o probe.

Confira abaixo alguns achados patológicos que podem ser observados durante o RUSH e sua relação com os respectivos choques:

Fonte: Velasco, 2021

Avaliação pulmonar

Verifica-se a presença de derrame pleural, pneumotórax ou consolidação pulmonar. Deve-se avaliar o padrão do artefato de deslizamento pleural para descartar ou confirmar a presença de pneumotórax.

O “Sinal do D” no contexto do POCUS (Point-of-Care Ultrasound) refere-se a um achado ultrassonográfico que pode ser indicativo de um pneumotórax. Quando visualizado no ultrassom, o “Sinal do D” aparece como uma linha hiperecogênica curva, que representa a interface entre o pulmão colapsado e a parede torácica.

Essencialmente, observa-se este sinal quando há um espaço virtual entre o parênquima pulmonar e a parede torácica, criando uma linha de reflexão ultrassonográfica. O “D” no nome desse sinal refere-se à forma semelhante a uma letra “D” que essa linha hiperecogênica muitas vezes apresenta.

Este achado é particularmente útil na detecção de pneumotórax em pacientes com suspeita clínica devido à sua sensibilidade e especificidade. No entanto, deve-se considerar outros achados clínicos e radiológicos para um diagnóstico preciso, pois o “Sinal do D” pode não ser visível em todos os casos de pneumotórax e também pode estar presente em outras condições pulmonares.

Esta é uma incidência paraesternal no eixo curto em um paciente com êmbolos pulmonares extensos. O sinal do D revela o ventrículo esquerdo em forma de “D”, quando há distensão do Ventrículo direito.

Avaliação abdominal

Uma rápida avaliação abdominal deverá ser realizada para identificar possíveis fontes de hemorragia, como ruptura de órgãos sólidos ou aneurisma abdominal.

Observa-se sinais de distensão abdominal ou líquido livre na cavidade abdominal.