Queen Med - PICC - acesso venoso

Cateter Central de Inserção Periférica (PICC)

Considerações iniciais

A inserção de um Cateter Central de Inserção Periférica (PICC) é um procedimento médico que deve ser realizado por profissionais de saúde treinados e certificados (geralmente enfermeiros especializados ou médicos), seguindo rigorosas técnicas assépticas e protocolos de segurança.

Passo a Passo da Inserção de um Cateter PICC:

1. Avaliação do Paciente:

Verificar a indicação do PICC e possíveis contraindicações (ex: infecção local, trombose prévia no membro, linfedema).
Revisar exames laboratoriais (coagulação).
Obter o consentimento informado do paciente ou responsável, explicando o procedimento, riscos e benefícios.

2. Reunião do Material:

Kit de inserção de PICC (contendo cateter, fio-guia, introdutor, seringas, agulhas, etc.).
Luvas estéreis, campos estéreis, avental estéril, máscara e gorro.
Solução antisséptica para a pele (clorexidina alcoólica 2% ou iodopovidona).
Anestésico local (lidocaína).
Dispositivo de fixação do cateter (sutura ou, mais comumente, dispositivo sem sutura).
Curativo transparente semipermeável.
Solução salina estéril para flush.
Ultrassom com capa estéril (essencial para visualização da veia e punção segura).
Equipamento para confirmação da ponta (Raio-X móvel, fluoroscopia ou sistema de ECG intracavitário).

Em adultos, a escolha do tamanho do cateter PICC (Cateter Central de Inserção Periférica) depende essencialmente do calibre da veia do paciente (avaliada previamente por ultrassom) e do objetivo da terapia (viscosidade do que será infundido e necessidade de múltiplas vias).

O tamanho é dividido em duas medidas fundamentais: o calibre externo (em French - Fr) e o comprimento (em centímetros - cm).

1. Calibre Externo (Diâmetro em French)

Para a população adulta, os calibres variam de 3 Fr a 6 Fr, sendo os de 4 Fr e 5 Fr os mais utilizados na prática clínica.

A escolha do French dita o número de lúmens (vias) que o cateter terá:

3 Fr: Geralmente possui Lúmen Único. Indicado para adultos com veias de fino calibre ou que necessitam de apenas uma droga de infusão contínua.

4 Fr: Pode ser Lúmen Único ou Duplo Lúmen. É o meio-termo ideal para a maioria dos adultos, oferecendo bom fluxo sem ocupar muito espaço na veia.

5 Fr: Geralmente Duplo Lúmen (2 vias) ou Triplo Lúmen (3 vias). Muito utilizado em terapia intensiva (UTI), onde há necessidade de infundir drogas incompatíveis simultaneamente (ex: sedação + nora + nutrição parenteral).

6 Fr: Triplo Lúmen. Reservado para veias de grande calibre e terapias de alta complexidade.

⚠️ A Regra de Ouro da Enfermagem/Medicina (Regra do 1/3):

Para prevenir a complicação mais grave do PICC, que é a Trombose Venosa Profunda (TVP), o cateter escolhido deve ocupar, no máximo, 33% (um terço) do diâmetro interno da veia do paciente.

Se a veia basílica do paciente mede 3 mm no ultrassom, o cateter máximo deve ser de 3 Fr, 1 mm de diâmetro externo.

3. Preparação do Paciente:

Posicionar o paciente de forma confortável (geralmente em decúbito dorsal - deitado de costas - com o braço estendido e abduzido).
Garantir a iluminação adequada.

4. Higienização das Mãos e Paramentação:

Lavagem cirúrgica das mãos, colocação de avental estéril, luvas estéreis, máscara e gorro.

5. Localização da Veia:

Seleção da Veia: Com o auxílio do ultrassom, localizar a veia mais adequada no braço (geralmente veia basílica, cefálica ou braquial). O ultrassom é crucial para identificar a melhor veia, avaliar seu calibre, curso e evitar punção arterial ou nervosa.

9. Como Medir o Comprimento do PICC

Para usar um Cateter Central de Inserção Periférica (PICC), um passo fundamental é medir o comprimento correto do cateter antes da inserção. Essa medição é feita externamente no corpo do paciente para estimar a distância do local de punção no braço até o ponto desejado no coração (a junção cavo-atrial, onde a veia cava superior se encontra com o átrio direito).

Posicionamento do Paciente:

O paciente deve estar deitado (decúbito dorsal). O braço que será utilizado para a inserção (geralmente o direito, se possível, para um caminho mais direto para a veia cava superior) deve estar abduzido (afastado do corpo) em um ângulo de aproximadamente 90 graus e com a palma da mão para cima (supinação). Esta posição simula a posição do braço durante a inserção e minimiza a chance de deslocamento da ponta do cateter com o movimento do braço após a inserção.

Identificação do Local de Inserção:

O profissional escolhe o local ideal para a punção no braço, que geralmente é na fossa antecubital (dobra do cotovelo) ou no terço médio do braço, utilizando o ultrassom para identificar a veia adequada.

Realização da Medição:

Os cateteres PICC de fábrica para adultos costumam ter um comprimento padrão que varia de 50 cm a 65 cm. No entanto, o PICC é um cateter customizável. Isso significa que o profissional habilitado mede o paciente antes do procedimento e corta o excesso do cateter antes da inserção. A fita métrica é colocada no sítio de punção escolhido (geralmente no braço, acima da fossa antecubital) e o trajeto é medido em três pontos:

Do ponto de punção até a axila.

Da axila até a articulação esternoclavicular direita.

Da articulação até o 3º espaço intercostal (para garantir que a ponta fique posicionada no terço inferior da Veia Cava Superior, logo antes do Átrio Direito).

Média final implantada em adultos: Costuma ficar entre 40 cm e 55 cm, dependendo da altura e do biotipo do paciente.

Marcação do Cateter:

A medida obtida (em centímetros) é então marcada no corpo do cateter PICC. Alguns cateteres já vêm com marcações numéricas ao longo do seu comprimento. Essa marcação indica o quanto do cateter precisa ser inserido para que a sua ponta atinja a posição central desejada.

Na grande maioria dos casos, o cateter PICC precisa ser cortado para o comprimento adequado do paciente. Os cateteres PICC vêm de fábrica em um comprimento padrão (geralmente entre 40 e 60 centímetros). No entanto, a distância do local de inserção no braço do paciente até a posição ideal da ponta na junção cavo-atrial (perto do coração) varia de pessoa para pessoa, dependendo da anatomia individual.

Se o cateter for muito longo, ele pode ir para dentro do átrio direito ou ventrículo, causando irritação cardíaca e arritmias. Se for muito curto, não estará em uma veia central, o que pode aumentar o risco de trombose, flebite ou extravasamento de medicamentos irritantes.

Redução de Complicações: Um comprimento excessivo do cateter dentro da veia pode aumentar o risco de trombose e irritação vascular.

O corte é realizado antes da inserção do cateter na veia do paciente. É feito com uma tesoura ou lâmina de corte específica e estéril, fornecida pelo fabricante do cateter. Essa ferramenta é projetada para fazer um corte preciso e limpo, sem danificar o lúmen ou a integridade do material do cateter. Todo o processo de medição e corte deve ser realizado sob condições estéreis rigorosas, como parte do procedimento de inserção do PICC, para evitar qualquer contaminação.

10. Anestesia Local :

Anestesia Local: Infiltrar a pele e o tecido subcutâneo com anestésico local para minimizar o desconforto do paciente durante a punção.

11. Punção Venosa

Guiado pelo ultrassom em tempo real, o profissional insere uma agulha fina na veia selecionada, visualizando a entrada da agulha no lúmen venoso. A confirmação do retorno venoso de sangue é essencial.

A melhor zona para punção da veia basílica em um PICC é, em geral, o terço médio do braço, na chamada “zona verde” de Dawson (Zona Verde de inserção segura).

Região preferencial. A punção costuma ser feita entre o terço médio e proximal do braço, acima da fossa antecubital, abaixo da axila. Isso oferece melhor equilíbrio entre calibre venoso, estabilidade do cateter, conforto do paciente, menor risco de complicações.

Zonas de Dawson

Didaticamente, o braço é dividido em:

a) Zona Verde (preferida)

Terço médio do braço.

Melhor local para PICC.

Menor risco de:

infecção,
trombose,
flebite,
de dobra do cateter.

b) Zona Amarela

Mais distal, próxima à fossa antecubital.
Pode dificultar fixação.
Maior movimentação do cotovelo.

c) Zona Vermelha

Próxima da axila.
Maior colonização bacteriana.
Mais difícil estabilização.

Garrote. Na punção de uma veia basílica para passagem de PICC, geralmente utiliza-se garrote inicialmente para facilitar a visualização e dilatação da veia, principalmente quando a técnica é guiada por ultrassom.

Alguns pontos importantes:

O garrote é colocado proximalmente ao local da punção, normalmente no braço.
Ele ajuda a aumentar o calibre da veia basílica, tornando a punção mais fácil.
Em muitos serviços, após a punção venosa e confirmação do acesso, o garrote é afrouxado ou retirado antes da progressão do cateter.
Quando o procedimento é feito com ultrassom, às vezes utiliza-se uma compressão mais leve ou até sem garrote em pacientes com veias já calibrosas.

Na prática:

Veia difícil / pouco calibrosa → garrote costuma ajudar bastante.
Veia muito calibrosa ao ultrassom → pode-se realizar sem garrote.

12. Inserção do Cateter:

Pode ser feita por punção direta com agulha ou utilizando técnica com fio guia (técnica de Seldinger modificada).

Técnica com fio guia

Após punção venosa com agulha acoplada a seringa, introduz-se o fio guia na veia passando pelo lumen da agulhar, retira-se a agulha, passa-se o dilatador por sobre o fio guia para permitir a passagem posterior do cateter. e depois o cateter sobre o fio. O dilatador é removido, e finalmente pode ser passado o cateter de forma suavemente.

Flush:

Os lúmens do cateter são preenchidos com solução salina (e, por vezes, um agente bloqueador como heparina ou citrato, dependendo do protocolo) para manter a permeabilidade e evitar coágulos.

Quando fazer o flush?

O flush deve ser realizado em momentos chave:

Antes da administração de qualquer medicamento ou solução.
Após a administração de qualquer medicamento ou solução (para limpar o lúmen).
Antes e depois da coleta de amostras de sangue.
Periodicamente (a cada 8, 12 ou 24 horas, dependendo do protocolo da instituição e do tipo de cateter) quando o cateter não está em uso contínuo (o chamado "flush de manutenção").

O que usar para o flush?

Solução Salina Normal (0,9% de Cloreto de Sódio): É a solução mais comumente usada e recomendada para a maioria dos flushes de rotina.

Seringas: Utilize seringas de 10 mL ou maiores. Seringas menores (como de 3 mL ou 5 mL) geram uma pressão maior por centímetro quadrado e podem danificar o cateter ou causar oclusões.

Heparina/Citrato (Opcional, Dependendo do Protocolo): Em alguns cateteres de longa permanência ou em situações específicas, pode-se usar uma solução de heparina diluída ou citrato após o flush com salina, para manter a permeabilidade por mais tempo, especialmente em lúmens que não serão usados por um período.

Como fazer o flush (Passo a Passo da Técnica):

Higienização das Mãos: Lave as mãos com água e sabão ou utilize álcool em gel.

Preparação do Material: Reúna a seringa pré-preenchida com solução salina (ou prepare a seringa com o volume adequado)

Desinfecção da Conexão: Esfregue vigorosamente a "tampa" (hub) do cateter (a parte que você conecta a seringa) com um swab com álcool 70% ou clorexidina por pelo menos 15 segundos e deixe secar ao ar. Esta é uma etapa CRÍTICA para prevenir infecções.

Conectar a Seringa: Conecte a seringa preenchida com a solução salina ao hub do cateter, de forma firme, mas suave.

Técnica Push-Pause (Empurrar-Pausar) / Pulsátil:

Não injete o líquido de uma vez. Em vez disso, injete a solução salina em pequenos jatos rápidos (0,5 a 1 mL), seguidos de pausas curtas.

Repita esse padrão (empurra-pausa, empurra-pausa) até que todo o volume de solução salina desejado tenha sido injetado.

Por que essa técnica? O movimento pulsátil ajuda a criar uma turbulência dentro do lúmen do cateter, desalojando coágulos ou resíduos que possam estar aderidos às paredes internas.

Manter Pressão Positiva e Clampar (se aplicável):

Ao injetar o último mL da solução salina, mantenha uma leve pressão positiva na seringa enquanto você clampa o cateter (se ele tiver um clamp) OU desconecta a seringa.

Por que isso é importante? Evita o refluxo de sangue para dentro do cateter. Se houver refluxo de sangue, ele pode coagular e entupir o cateter.

Volume do Flush: O volume recomendado geralmente é de 10 mL de solução salina para a maioria dos PICCs adultos. Em crianças, o volume é ajustado ao peso e idade, mas sempre usando seringa de 10 mL para a pressão.

Remover a Seringa: Desconecte a seringa do hub.

Dicas Importantes:

Sempre verificar a patência: Antes de infundir qualquer medicamento ou iniciar o flush, tente aspirar um pequeno volume de sangue para confirmar que o cateter está na veia e permeável.

Não forçar: Se houver resistência ao injetar o flush ou qualquer medicação, NUNCA force. Isso pode indicar uma oclusão ou posicionamento incorreto, e forçar pode danificar o cateter ou a veia. Busque auxílio profissional.

Manter a Esterilidade: Todo o processo deve ser realizado com técnica asséptica rigorosa para prevenir infecções.

O flush é uma das medidas mais eficazes para garantir a segurança e a longevidade do cateter venoso central.

Confirmação Pós-Inserção

A precisão na medição e, principalmente, a confirmação pós-inserção são vitais para a segurança do paciente e a eficácia do tratamento com o PICC.A confirmação da posição final da ponta do cateter é obrigatória após a inserção. Isso é feito principalmente por:

a) Radiografia de Tórax (Raio-X): O método padrão-ouro para visualizar a ponta do cateter e garantir que esteja na posição correta (na junção cavo-atrial).

b) ECG Intracavitário: Alguns sistemas de PICC permitem o uso de um eletrocardiograma (ECG) monitorado durante a inserção, que ajuda a guiar a ponta do cateter com base nas alterações da onda P, indicando a proximidade da junção cavo-atrial.

c) Fluoroscopia: Usada em alguns ambientes, oferece visualização em tempo real do avanço do cateter.