NEFRITE LÚPICA - DIAGNÓSTICO
Introdução
O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença autoimune caracterizada pela produção de vários autoanticorpos, incluindo anticorpos para antígenos nucleares (FAN), contra DNA, histonas e ribonucleoproteínas (RNP).
O envolvimento renal é definido pela presença de proteinúria persistente acima de 500 mg/dia e/ou pela presença de hematúria e/ou leucocitúria e/ou cilindros celulares no sedimento urinário, desde que outras causas de alterações na urinálise estejam afastadas (infecções urinárias, efeito de drogas etc.).
Ocasionalmente, alguns pacientes, no início da doença, não preenchem os critérios clínicos e sorológicos para o diagnóstico de LES e já se apresentam com quadro renal sugestivo de nefropatia lúpica.
A presença de doença renal é o preditor mais importante de morbidade e mortalidade em pacientes com LES. O curso clínico do LES, passando por atividades e remissões, requer uso de corticoides por longo período, além de outras drogas imunossupressoras.
O envolvimento renal é comum no LES, com doença renal clinicamente evidente ocorrendo em 50% dos casos. A literatura reforça que a nefrite lúpica aparece entre 6 e 36 meses após o diagnóstico de LES, não sendo rara, entretanto, a nefrite lúpica ser a manifestação inicial de LES. Em dados de biópsia renal do Registro Paulista de Glomerulopatias, a nefrite lúpica correspondeu a 66,2% das causas de glomerulopatias secundárias.
Investigação da suspeita de NL
Biópsia renal: considerar naqueles com evidência de lesão renal, especialmente se proteinúria persistentemente ≥500 mg/24 horas (ou relação proteína/creatinina persistentemente ≥500 mg/g na primeira urina da manhã);
A biópsia renal continua sendo o padrão-ouro para o diagnóstico e possui valor prognóstico, não podendo ser substituída por outros parâmetros clínicos ou laboratoriais.
Análise histopatológica
A classificação ISN/RPS de 2003 continua sendo a recomendada e deve ser associada com escores de avaliação de atividade e cronicidade e com a avaliação vascular, buscando indícios de síndrome antifosfolípide (SAF).
CLASSIFICAÇÃO DA NEFRITE LÚPICA
O diagnóstico histológico do tipo de nefrite lúpica requer a realização de exame de microscopia óptica e imunofluorescência. Mais recentemente, a microscopia eletrônica foi incorporada como método adicional para o diagnóstico de lesões glomerulares. Os achados esperados na imunofluorescência de uma nefrite lúpica são de depósitos de vários tipos de imunoglobulinas (IgG, IgM, IgA), além de complemento (C3, C4 E C1q).
A nefrite lúpica pode ser classificada em:
1. Classe I: nefrite lúpica com mínima alteração mesangial, caracterizada pela presença de complexos imunes no mesângio, detectáveis pelo exame de imunofluorescência ou microscopia eletrônica. A microscopia óptica é normal e não há alterações no exame de urina ou função renal.
2. Classe II: nefrite lúpica proliferativa mesangial, caracterizada por hipercelularidade mesangial ou expansão da matriz mesangial. Clinicamente, manifesta-se por hematúria e/ou proteinúria microscópica. O prognóstico é bom e nenhuma terapia específica é recomendada, a não ser que ocorra evolução para doença mais avançada.
3. Classe III: nefrite lúpica proliferativa focal, caracterizada por proliferação endocapilar e extracapilar acometendo menos de 50% dos glomérulos à microscopia óptica, sendo usualmente associada a depósitos subendoteliais. Alterações mesangiais podem estar presentes. Crescentes glomerulares e necrose fibrinoide podem ocorrer. Clinicamente, apresenta-se por hematúria, proteinúria (geralmente não nefrótica) e/ou alteração de função renal.
4. Classe IV: nefrite lúpica proliferativa difusa, na qual as lesões histológicas são semelhantes às da classe III, porém com acometimento de mais de 50% dos glomérulos. É a forma mais grave de nefrite lúpica. Clinicamente, apresenta-se como hematúria, proteinúria (podendo estar chegar a valores nefróticos) e insuficiência renal.
5. Classe V: nefrite lúpica membranosa, que se apresenta com espessamento da membrana basal glomerular, além de alterações mesangiais. Esse espessamento ocorre em função da presença de depósitos subepiteliais. Essa forma de nefrite corresponde a aproximadamente 20% dos casos de nefrite lúpica e sua expressão clínica é a de síndrome nefrótica. Quando adequadamente tratada, apresenta sobrevida renal ao redor de 90% dos casos.
6. Classe VI: nefrite lúpica com esclerose avançada, caracterizada por esclerose global de mais de 90% dos glomérulos. São pacientes com lesões crônicas cicatriciais que receberam tratamento conservador de doença renal crônica, sendo a indicação de tratamento imunossupressor apenas em função do acometimento de outros órgãos.
A transformação entre as classes histológicas pode ocorrer tanto de classes mais graves para as menos graves (em resposta a terapêutica instituída), como no sentido inverso, sobretudo em situações de recidivas ou tratamento inadequado.
MANISFESTAÇÕES CLÍNICAS
Os pacientes com as formas mais leves de nefrite lúpica (classes I e II) costumam apresentar sedimento urinário pouco ativo e a proteinúria, quando presente, é inferior a 1 g/dia. É comum encontrar títulos elevados de anti-DNA e hipocomplementemia.
Pacientes com histologia de classe III apresentam hematúria e cilindros hemáticos em 50% dos casos, com proteinúria nefrótica em 30%; hipertensão arterial é pouco frequente e as provas sorológicas para lúpus geralmente estão positivas.
Já os pacientes com classe IV apresentam alterações de sedimento urinário mais frequentes e mais exuberantes que as demais classes, com síndrome nefrótica em mais da metade dos casos. Insuficiência renal moderada também é comum, e evolução com rápida perda de função pode ocorrer em 20% dos casos.
Na classe V, a manifestação é de síndrome nefrótica geralmente com função renal normal, podendo haver casos de comprometimento de função renal que sugerem um componente proliferativo junto com a histologia de membranosa.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Podemos dividir os diagnósticos diferencias em dois grupos:
1. Doença renal sem manifestações clínicas: deve-se fazer diagnóstico diferencial com qualquer glomerulopatia primária, porém sempre suspeitar de nefrite lúpica em mulheres jovens e com outras doenças autoimunes associadas.
2. Doença renal com manifestações sistêmicas: os diagnósticos diferenciais incluem crioglobulinemia, vasculites relacionadas a ANCA, neoplasias e infecções.
Fontes
Fanouriakis A, Kostopoulos M, Cheema K, et al. 2019 update of the Joint European League Against Rheumatism-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations of lupus nephritis. Ann Rheum Dis 2020. Published Online First: 27 March 2020. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-216924.
Bertsias GK, Tektonidou M, Amoura Z, et al. Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis. Ann Rheum Dis 2012;71:1771-82.
https://pebmed.com.br/o-que-dizem-os-novos-guidelines-de-tratamento-da-nefrite-lupica/
https://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2362/nefrite_lupica.htm
https://www.sanarmed.com/artigos-cientificos/nefrite-lupica-em-pediatria