Queen Med - Manejo do Marevan

MANEJO DE PACIENTE COM MAREVAN

Considerações iniciais

O Marevan® (varfarina) tem meia-vida longa (cerca de 36–42 horas), e seu efeito sobre o INR demora alguns dias para se estabilizar. Por isso, não adianta repetir o INR no dia seguinte após um ajuste de dose, exceto em situações especiais.

Regra prática

Após ajuste da dose de varfarina: repetir o INR em 3 a 7 dias.

Se o ajuste foi pequeno e o paciente está estável: 5–7 dias.

Se o INR estava muito fora da meta ou houve um ajuste importante: 3–5 dias.

Depois que o INR estabiliza

Repetir semanalmente até haver estabilidade. Depois, a cada 2 semanas. Em pacientes muito estáveis, pode-se espaçar para 4 semanas.

Alguns pacientes com excelente controle podem realizar controle a cada 6–12 semanas, conforme diretrizes recentes, desde que não haja mudanças na dose, dieta ou medicamentos.

Situações que exigem repetir o INR mais cedo

Repetir em 2–3 dias (ou conforme gravidade) se houver:

INR > 4–5
sangramento
introdução de medicamentos que interagem fortemente (como amiodarona, sulfametoxazol-trimetoprim, metronidazol, fluconazol, rifampicina)
doença aguda importante
insuficiência hepática
suspeita de intoxicação por varfarina

Tempo para o efeito completo do ajuste

Embora o INR possa começar a mudar em 24–48 horas, o efeito completo de uma alteração na dose costuma ocorrer em cerca de 5 dias. Por isso, mudanças frequentes antes desse período podem causar oscilações excessivas do INR.

Exemplo prático

Paciente com meta de INR 2,0–3,0:

INR = 1,6

Aumenta-se a dose semanal em cerca de 5–15%;

repetir INR em 5–7 dias.

INR = 3,8, sem sangramento

reduzir a dose semanal em cerca de 5–15% (ou omitir uma dose, dependendo do contexto);

repetir INR em 3–5 dias.

O manejo de um paciente em uso de Marevan com INR elevado depende principalmente de:

valor do INR,
presença ou ausência de sangramento,
gravidade do sangramento,
risco trombótico do paciente.

Primeira avaliação

Verificar:

a) INR atual

b) sinais de sangramento:

gengival
epistaxe
hematúria
melena
hematoma
sangramento intracraniano

c) motivo da anticoagulação:

FA
prótese valvar
TVP/TEP
uso recente de antibióticos, anti-inflamatórios, álcool ou mudança alimentar.

Conduta prática

INR elevado

SEM sangramento - INR até 4,5

Conduta habitual:

reduzir ou suspender 1 dose
reavaliar INR em 24–72 h

Geralmente não precisa vitamina K.

INR 4,5–10 sem sangramento

Conduta:

suspender temporariamente a varfarina
monitorar INR

Vitamina K geralmente:

NÃO é necessária rotineiramente,
mas pode ser usada em pacientes de maior risco de sangramento.

Dose comum:

vitamina K VO 1–2,5 mg.

INR >10 sem sangramento

Maior risco hemorrágico.

Conduta:

suspender varfarina
administrar vitamina K

Dose:

2,5–5 mg VO (muito usada)
ou
EV lenta se necessário.

Repetir INR em 24 h.

Se houver sangramento

Sangramento leve

Exemplo:

epistaxe leve
gengivorragia discreta

Conduta:

suspender varfarina
considerar vitamina K baixa dose.

Sangramento grave ou risco de vida

Exemplo:

hemorragia digestiva importante
intracraniana
choque hemorrágico

Conduta URGENTE:

suspender varfarina
vitamina K EV 5–10 mg lentamente
reposição de fatores de coagulação:
- complexo protrombínico (preferido)
  ou
- plasma fresco congelado se PCC indisponível

Internação e monitorização intensiva.

Complexo Protrombínico (PCC/CCP )

É usado principalmente para reversão rápida da anticoagulação por Marevan em sangramento grave ou necessidade de procedimento urgente — geralmente 4 fatores. Repor rapidamente os fatores: II, VII, IX e X. Normalmente associado à: vitamina K EV 5–10 mg. O PCC costuma ser preferido em relação ao plasma fresco, porque age mais rápido, menor volume, menos risco de sobrecarga volêmica, correção mais eficaz do INR.

Quando usar PCC

Indicações clássicas:

hemorragia intracraniana
sangramento digestivo grave
cirurgia urgente
choque hemorrágico
INR elevado com sangramento importante.

Dose baseada no INR

Exemplo prático

Paciente:

70 kg
INR = 7
sangramento importante

Conduta:

PCC: 70 x 50 = 3500UI

→ Administrar: 3500 UI de PCC.

Associar: vitamina K 10 mg EV lenta.

Alguns frascos comerciais possuem: 500 UI ou 1000 UI. Então pode ser necessário combinar frascos.

Exemplo: 3500 UI = 3 frascos de 1000 UI + 1 frasco de 500 UI.

Como diluir

Varia conforme fabricante, mas geralmente: reconstituição com diluente próprio, administração EV lenta.

Sempre conferir bula institucional.

Administração

Infusão EV. A velocidade depende do produto disponível, mas geralmente: cerca de 20–30 minutos.

Reavaliar após

INR
controle do sangramento
Hb
sinais trombóticos

FONTES

LIP, Gregory Y. H. et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest, [S. l.], v. 166, n. 4, p. 892-915, Oct. 2024.

JOGLAR, Jose A. et al. 2023 ACC/AHA/ACCA/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation, [S. l.], v. 149, n. 1, p. e1-e156, Jan. 2024.

GUALANDRO, Danielle M. et al. Posicionamento sobre Manejo de Antiagregantes Plaquetários e Anticoagulantes em Cardiologia: Atualização da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, Rio de Janeiro, v. 120, n. 11, p. e20230560, nov. 2023.

SMITH, Matthew D. et al. Managing Reversal of Vitamin K Antagonists in the Emergency Department: A Practical Review. The Journal of Emergency Medicine, [S. l.], v. 65, n. 3, p. 210-219, Sept. 2023.