Queen Med - Lesão do ligamento cruzado anterior

Tratamento da Rotura do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

Considerações iniciais

Na Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, o ligamento rompido não é “costurado”; ele é substituído por um enxerto. o Ligamento cruzado anterior (LCA) é um dos ligamentos mais importantes do joelho, trata-se de uma estrutura fibrosa localizada na região interna do joelho que nasce na região lateral do fêmur, uma área denominada de “intercondilo”, descendo até a tíbia, em uma área denominada de espinha da tíbia.

Dentre as funções do Ligamento cruzado anterior destacamos:

Impedir o movimento excessivo entre os dois ossos (fêmur e tíbia) na articulação do joelho, principalmente a tíbia de se deslocar para frente;
Auxiliar o joelho a girar o fêmur para fora quando o joelho é esticado;
Promover o que chamamos de propriocepção, ou seja, informar ao nosso cérebro o grau de flexão da articulação e o tipo de movimentos que executamos.

Conforme descrito, o ligamento cruzado anterior (LCA) nasce na região final externa do fémur e desce até a região anterior da tíbia. O ligamento cruzado anterior tem um comprimento médio de 38mm e uma espessura de 11mm. Histologicamente, os ligamentos do joelho são similares a tendões, com a diferença de possuírem fibras não tão paralelas e uma quantidade de elastina superior aos tendões, podendo suportar alongamentos maiores, sem causar danos à sua estrutura.Subdivide-se em 2 bandas de ação independente:

Banda Antero-medial – tensa com o joelho dobrado (flexionado);

Banda Póstero-lateral – tensa com o joelho esticado (estendido).

As bandas estão em diferentes graus de tensão conforme o grau de flexão do joelho. Com o joelho em extensão (esticado), as fibras estão paralelas; com o joelho em flexão as fibras anteriores cruzam sobre as fibras posteriores.

Alguns estudos mostram que as propriedades mecânicas dos ligamentos cruzados do joelho aumentam com a prática de exercícios físicos, gerando, um aumento de 20% no seu limite de resistência e 10% no seu limite de elasticidade.As lesões do ligamento cruzado anterior podem ocorrer de diversas maneiras. Estatisticamente, ocorrem em esportes de contato como o futebol, quando o jogador apoia o pé ao solo e gira com seu adversário, torcendo o joelho. Também ocorre como resultado da hiperextensão (quando estica demais), comum quando um adversário cai em cima do lutador durante uma passagem de guarda no jiu-jitsu, por exemplo. Outro mecanismo comum é na desaceleração, como em uma aterrissagem em um jogo de vôlei, principalmente entre mulheres.

De maneira didática, a cirurgia do ligamento cruzado anterior consiste em se colocar um tendão no lugar do ligamento rompido, chamado de enxerto. Os enxertos podem ser obtidos de várias fontes. Quando retirados de doadores cadáveres, chamamos de alo-enxerto. Quando retirados do corpo do próprio paciente, auto enxerto. As duas principais fontes (áreas doadoras) para a retirada do enxerto são o tendão patelar, localizado na região anterior entre a patela e a tíbia e os tendões dos tendões na parte de trás da coxa (flexores de joelho ou isquiotibiais. Além destes, também podemos utilizar o tendão do quadríceps, que vai da patela até a coxa.

Existem três tipos principais de enxerto usados na cirurgia do Ligamento Cruzado Anterior.

Os três principais enxertos do LCA são:

1️⃣ tendão patelar

2️⃣ tendões isquiotibiais

3️⃣ tendão do quadríceps.

1️⃣ Autoenxerto patelar (tendão patelar)

Chamado BPTB – Bone-Patellar Tendon-Bone. O enxerto do tendão patelar é constituindo pelo terço central do tendão, retirado juntamente com um bloco ósseo da patela e um bloco ósseo da tuberosidade da tíbia (locais onde o tendão se fixa). A retirada é feita com uma incisão de 4 a 6 cm na parte da frente do joelho (sobre o tendão patelar). Acredita-se que o enxerto tenha uma fixação mais forte e rápida aos ossos devido aos blocos ósseos que podem incorporar-se nos túneis femoral e tibial entre 6 e 8 semanas após a cirurgia, de forma que este é considerado o enxerto padrão ouro por muitos cirurgiões. Discute-se se seria uma melhor opção para atletas que necessitem de um retorno mais precoce ao esporte competitivo.

Como ponto negativo, o enxerto de tendão patelar tende a ser mais doloroso no período inicial de recuperação e existe maior potencial para dor no local de retirada do enxerto, sendo que em alguns casos esta dor persiste mesmo no longo prazo. Um histórico de tendinopatia patelar ou doença de Osgood Schlatter são contra-indicações relativas para o uso do enxerto de tendão patelar. Atletas que usam o apoio frequente sobre o joelho, principalmente no caso de esportes de luta, também devem dar preferência para outros enxerto

Vantagens

- fixação óssea muito forte

- integração mais rápida

- menor taxa de rerrotura.

Por isso é muito usado em atletas de alto rendimento.

Desvantagens

- dor anterior no joelho

- dor ao ajoelhar

- risco de tendinite patelar.

2️⃣ Autoenxerto dos isquiotibiais

O enxerto de tendões flexores (semi tendineo + grácil), também denominados de isquiotibiais, são retirados a partir de uma incisão de 2 a 3 cm na face interna da perna, logo abaixo do joelho. É hoje o enxerto mais utilizado no mundo.

Tem como vantagens uma menor dor no pós-operatório e menor risco de dor na parte da frente do joelho, quando comparado com o tendão patelar. Como desvantagens, é sugerido um maior risco de rompimento do enxerto e menor capacidade de recuperação completa da estabilidade do joelho quando comparado ao tendão patelar, ainda que os estudos sejam inconclusivos quanto a isso.

Os tendões isquiotibiais são restritores secundários da abertura na face interna do joelho, de forma que a lesão associada do Ligamento Colateral Medial é uma contraindicação relativa para o uso deste enxerto. Pelo mesmo motivo, sugere-se que ele deve ser evitado em jogadores de futebol, em função do mecanismo de chute “de chapa”. Estas são contraindicações relativas e com pouco respaldo na literatura científica, mas que devem ser levados em consideração na decisão final.

Vantagens

- menos dor anterior

- cicatriz menor

- recuperação inicial mais confortável.

Desvantagens

- fixação um pouco menos rígida

- risco discretamente maior de rerrotura em atletas jovens.

3️⃣ Enxerto do quadríceps

O uso de enxerto de tendão quadríceps tem crescido recentemente. Este é um tendão mais forte e mais grosso do que o tendão patelar, de forma que é possível a retirada de um enxerto semelhante com menor morbidade. Além disso, ao se ajoelhar, o apoio do joelho ao chão não é feito diretamente sobre o local da retirada do enxerto, como no caso do tendão patelar.

Sugere-se que a retirada do tendão quadríceps seja mais dolorosa e dificulte a recuperação pós-operatória, mas isso tem diminuído com novas técnicas na retirada, principalmente pelo uso de um enxerto com espessura parcial do tendão. Ainda assim, ao se considerar a retirada de enxerto de tendão quadríceps deve-se ter a ciência da necessidade de uma boa reabilitação pós-operatória.

Vantagens

- enxerto grosso e forte

- menor dor anterior que o patelar.

Desvantagens

- técnica cirúrgica um pouco mais complexa

- menos experiência histórica.

⏱️ Momento ideal da cirurgia

Em uma rotura completa do ligamento cruzado anterior, o momento ideal da cirurgia depende principalmente de três fatores: inflamação do joelho, amplitude de movimento e estabilidade funcional. Na maioria dos casos, a reconstrução cirúrgica é feita 3 a 6 semanas após a lesão. Isso permite que o edema diminua, a inflamação reduza e a mobilidade do joelho seja recuperada. O joelho deve estar chamado de “joelho quieto”, ou seja:

✔ pouco edema

✔ extensão completa

✔ flexão próxima do normal

✔ dor controlada

✔ boa ativação do quadríceps.

Se operar com joelho muito inflamado, aumenta o risco de Artrofibrose (rigidez do joelho). Isso porque, na fase inicial, devido à grande reação inflamatória, existe o risco da formação de cicatrizes fibrosas dentro do joelho, condição que chamamos de artrofibrose. Por isso, a fisioterapia pré-operatória é muito importante. Passada a fase inicial, quando houve melhoria da dor, inchaço e o joelho está dobrando e esticando normalmente, a cirurgia pode ser realizada.

⚡ Quando operar mais cedo

Pode-se indicar cirurgia precoce (até 2 semanas) quando há:

- atletas profissionais

- lesões associadas de menisco com bloqueio articular

- instabilidade importante.

🕒 Quando pode ser mais tardio

Alguns pacientes operam meses depois quando:

não são atletas
estão em reabilitação inicial
querem tentar tratamento conservador.

Mas atraso muito grande aumenta risco de lesão meniscal e desgaste da cartilagem.

📊 Risco de lesões associadas com atraso

Aumenta se o joelho continuar instável por muito tempo.Após rotura do LCA, o risco de:

- Lesão Meniscal

- Osteoartrite do Joelho

Quanto tempo dura uma cirurgia do ligamento cruzado anterior?

A cirurgia do ligamento cruzado anterior dura, em média de 40 minutos a 1 hora e é toda realizada por artroscopia, sendo primeiramente, retirado o ligamento rompido. A seguir, confeccionam-se os túneis ósseos e, a seguir, introduzido o enxerto, fixamos aos ossos com dispositivos como parafusos e botões. A cirurgia artroscópica é menos invasiva. Os benefícios de técnicas menos invasivas incluem menos dor da cirurgia, menos tempo gasto no hospital e tempos de recuperação mais rápidos.

De praxe, o paciente dorme 1 noite no hospital e, no dia seguinte, não havendo dor e nenhum problema com a ferida cirúrgica, o paciente recebe alta.

Qual o tempo de recuperação de uma cirurgia do ligamento cruzado anterior

As muletas são necessárias de 10 a 15 dias, dependendo da dor, e a maioria das pessoas retorna ao trabalho de escritório dentro deste período, ou até antes. A fisioterapia tem que ser iniciada o mais breve possível, se possível no próprio hospital. O objetivo inicial é fazer com que o joelho mantenha sua flexão, tratar a dor e o inchaço e que se inicie o trabalho de fortalecimento.

O procedimento vai progredindo dia a dia. Se for possível o acesso a uma piscina, a hidroterapia é uma importante ferramenta para acelerar o ganho de amplitude articular e redução de inchaço.

O retorno ao processo esportivo é longo, levando cerca de 9 a 12 meses. Isso se refere ao processo de remodelação que ocorre no enxerto, pelo qual a força máxima não é alcançada até cerca de 9 meses.

Por que as reconstruções do ligamento cruzado anterior falham?

Muitos fatores contribuem para o sucesso da reconstrução e reabilitação do ligamento cruzado anterior, mas a falha de até mesmo um desses fatores pode levar a resultados abaixo do desejável. Quando ocorre falha do enxerto, é necessário realizar um procedimento de revisão do ligamento cruzado anterior. A cirurgia de revisão requer técnicas e instrumentação especializadas que otimizamos para nossos pacientes.

Os principais fatores ligados à falha da cirurgia inicial são:

- Erros de técnica;

- Não cooperação do paciente quanto ao período de recuperação, com novos entorses, forçando o enxerto e levando à sua falha;

- Não correção de fatores como o Geno Varo (joelho do cowboy);

- Reabsorção do enxerto: embora rara, pode ocorrer e, até hoje não existe causa definida.

Prevenção da ruptura do ligamento cruzado anterior

A grande maioria das lesões esportivas relacionadas ao ligamento cruzado anterior são lesões que ocorrem durante uma súbita mudança de direção com um pé plantado, caindo incorretamente de um salto ou parando rapidamente.

Fortalecimento e alongamento musculares, através de programas de ganho progressivo de força;

Reequilíbrio muscular através do teste isocinético;

Ganho de agilidade neuro-motora através de exercícios pliometricos