Investigação da Doença Celíaca
Considerações iniciais
Na investigação de doença celíaca, o ideal é seguir uma sequência porque alguns exames dependem de o paciente estar consumindo glúten. Se a pessoa já retirou glúten da dieta, os testes podem dar falso negativo.
1) Suspeita clínica
Pensar em doença celíaca em situações como:
diarreia crônica, distensão abdominal, perda de peso;
anemia ferropriva sem causa clara;
osteopenia/osteoporose precoce;
deficiência de ferro, folato ou vitamina B12;
aftas recorrentes;
aumento inexplicado de transaminases;
infertilidade;
familiares de primeiro grau com doença celíaca;
doenças associadas (ex.: diabetes tipo 1, algumas doenças autoimunes).
2) Confirmar que o paciente está ingerindo glúten
Antes da investigação:
o paciente deve estar consumindo glúten regularmente (ex.: pão, massas, etc.).
Se já retirou, pode ser necessário fazer uma reintrodução de glúten antes dos exames (decisão médica).
3) Sorologia inicial (primeiro exame)
O principal rastreio é:
Anti-transglutaminase tecidual IgA (anti-TTG IgA)
IgA total
Por quê pedir IgA total?
Porque alguns pacientes com doença celíaca têm deficiência de IgA, e o anti-TTG IgA pode vir falsamente negativo.
Interpretação:
anti-TTG IgA positivo + IgA normal
→ forte suspeita → geralmente vai para endoscopia com biópsia.
anti-TTG IgA negativo + IgA baixa
→ pedir testes baseados em IgG:
anti-TTG IgG
anti-peptídeo de gliadina deamidada IgG (anti-DGP IgG)
4) Se sorologia positiva → Endoscopia digestiva alta com biópsia
A confirmação em adultos geralmente é feita com:
EDA + biópsias do duodeno
O médico coleta múltiplos fragmentos:
bulbo duodenal;
segunda porção do duodeno.
O patologista avalia:
atrofia das vilosidades;
hiperplasia de criptas;
aumento de linfócitos intraepiteliais.
5) Classificação histológica
A biópsia pode ser graduada (ex.: classificação de Marsh):
Marsh 0: normal
Marsh 1: aumento de linfócitos
Marsh 2: hiperplasia de criptas
Marsh 3: atrofia vilositária (mais típico)
6) Genética (HLA-DQ2/DQ8) — quando usar?
Não é exame para confirmar, mas ajuda em casos duvidosos.
Se HLA-DQ2 e DQ8 negativos → doença celíaca fica muito improvável.
Se positivo → apenas indica predisposição (muita gente saudável tem).
Útil em:
paciente já sem glúten antes da investigação;
sorologia e biópsia discordantes;
dúvida diagnóstica.
Como avaliar se o paciente não está consumindo glúten no momento da investigação
A interpretação fica mais difícil porque tanto a sorologia quanto a biópsia podem normalizar após a retirada do glúten.
1) Melhor opção: teste genético HLA-DQ2 / HLA-DQ8
É o exame mais útil nesse cenário.
HLA-DQ2 e HLA-DQ8 negativos → praticamente exclui doença celíaca (valor preditivo negativo muito alto).
HLA-DQ2 ou DQ8 positivo → não confirma, apenas mostra predisposição (muitas pessoas têm).
Exemplo:
Paciente sem glúten há meses + HLA negativo → provavelmente não precisa prosseguir.
Paciente sem glúten + HLA positivo → ainda fica a dúvida.
2) Reintrodução de glúten ("gluten challenge")
Se a suspeita é alta e o paciente aceita, pode ser necessário voltar a ingerir glúten antes dos exames.
Em geral:
consumo diário de glúten por algumas semanas (o tempo varia conforme protocolo e tolerância);
depois repetir:
anti-transglutaminase IgA + IgA total;
eventualmente EDA com biópsia.
3) Fazer sorologia mesmo sem glúten
Pode ser feita, mas um resultado negativo não exclui doença celíaca.
Anti-TTG IgA negativo em paciente sem glúten → pode ser falso negativo.
Anti-TTG IgA muito positivo → aumenta bastante a suspeita, mesmo assim deve ser contextualizado.
4) Se o paciente já fez endoscopia antes de retirar glúten
Isso ajuda muito:
se havia atrofia vilositária típica → pode apoiar o diagnóstico;
se a biópsia era normal antes → torna menos provável.
Na prática, o fluxo seria:
Paciente sem glúten + suspeita de celíaca
⬇️
HLA-DQ2/DQ8
➡️ Negativo: praticamente exclui
➡️ Positivo: considerar reintrodução de glúten + sorologia/biópsia
Sorologias
Além do anti-transglutaminase tecidual (anti-TTG), o principal anticorpo utilizado na investigação de doença celíaca é o anti-endomísio (EMA).
Os principais são:
1) Anti-transglutaminase tecidual IgA (anti-TTG IgA)
É o teste de escolha inicial na maioria dos casos.
Boa sensibilidade e especificidade.
Mais fácil e mais barato que o anti-endomísio.
Sempre pedir junto:
IgA total (para detectar deficiência de IgA).
2) Anti-endomísio IgA (EMA-IgA)
Sim, esse é o que você citou.
Características:
Muito alta especificidade (próxima de 95–100% em muitos estudos).
Geralmente usado como:
confirmação quando anti-TTG vem positivo;
quando há dúvida diagnóstica.
Limitações:
Mais caro;
Depende de imunofluorescência (mais subjetivo);
Pode não estar disponível em todos os laboratórios.
3) Anti-peptídeo de gliadina deamidada (anti-DGP)
Principalmente:
Anti-DGP IgG
É útil em:
deficiência de IgA;
crianças pequenas;
casos em que anti-TTG IgA é negativo mas a suspeita permanece.
4) Anticorpos antigos (menos usados)
Anti-gliadina IgA/IgG
Hoje são pouco recomendados porque têm menor acurácia.
Um painel prático:
Paciente com glúten na dieta:
Anti-TTG IgA
IgA total
Se IgA normal:
Anti-TTG IgA positivo → EDA + biópsia duodenal
Se dúvida → EMA-IgA pode ajudar
Se IgA baixa:
Anti-TTG IgG
Anti-DGP IgG
considerar EMA-IgG (menos usado)
Um ponto interessante: quando o anti-TTG vem muito alto (ex.: >10 vezes o limite superior) e o EMA também é positivo, a probabilidade de doença celíaca fica muito elevada. Em adultos, porém, ainda costuma-se confirmar com biópsia duodenal.
Fontes
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