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Investigação de Anemia na Insuficiência Renal Crônica agudizada

Considerações iniciais

Esse é um cenário relativamente comum em pacientes com doença renal crônica (DRC) agudizada, mas a necessidade de múltiplas transfusões apesar do uso de eritropoetina deve motivar uma investigação sistemática. Antes de simplesmente aumentar a dose da eritropoetina, é preciso identificar causas de hiporresponsividade aos agentes estimuladores da eritropoiese (ESA).

1. Confirmar a necessidade transfusional

Uma hemoglobina baixa, menor que 7g/dl, justifica transfusão na maioria dos pacientes, principalmente se houver:

  • sintomas de anemia (dispneia, angina, síncope, taquicardia);
  • doença cardiovascular;
  • infecção ativa;
  • necessidade de procedimento.

Após estabilização, o foco deve ser reduzir novas transfusões.

 

2. Confirmar se realmente é anemia da DRC

Solicitar:

  • Hemograma completo
  • Reticulócitos
  • Ferritina
  • Saturação de transferrina (TSAT)
  • Ferro sérico
  • TIBC/CTLF
  • Vitamina B12
  • Ácido fólico
  • LDH
  • Bilirrubina indireta
  • Haptoglobina
  • Esfregaço periférico

Esses exames ajudam a excluir:

  • deficiência de ferro;
  • hemólise;
  • deficiência de B12/folato;
  • doença hematológica.

 

3. Investigar deficiência de ferro (principal causa)

Mesmo após transfusões, a deficiência funcional de ferro é muito frequente.

Segundo as diretrizes KDIGO, recomenda-se:

Ferritina

  • <100 ng/mL (DRC não dialítica)
  • <200 ng/mL (hemodiálise)

ou

TSAT

<20–30%

→ indicam necessidade de reposição de ferro.

Nos pacientes internados ou com DRC avançada, a reposição intravenosa é preferível.

Exemplos:

  • sacarato de hidróxido férrico;
  • carboximaltose férrica (quando disponível).

 

4. Verificar se a dose de eritropoetina é suficiente

O paciente recebe:

Eritropoetina 4.000 UI SC, 3x/semana

Total: 12.000 UI/semana

Essa é uma dose inicial ou intermediária.

Na ausência de resposta e após corrigir deficiência de ferro e outras causas, pode-se aumentar a dose.

Esquemas frequentemente utilizados:

  • 8.000 UI SC 3x/semana
  • 10.000 UI SC 3x/semana

ou ajuste conforme peso e resposta.

A elevação deve ser gradual, geralmente a cada 4 semanas, evitando aumentos rápidos.

 

5. Avaliar causas de resistência à eritropoetina

As principais são:

Infecção

A inflamação aumenta a hepcidina, reduz a disponibilidade de ferro e diminui a resposta à ESA.

Solicitar:

  • PCR
  • VHS

Hiperparatireoidismo secundário

Pode causar resistência importante.

Solicitar:

  • PTH
  • cálcio
  • fósforo

Desnutrição

Avaliar:

  • albumina
  • estado nutricional

Intoxicação por alumínio

Mais rara atualmente, mas considerar em pacientes dialíticos expostos.

Diálise inadequada

Caso já esteja em hemodiálise.

 

6. Procurar perda crônica de sangue

Mesmo sem sangramento aparente, pesquisar:

  • sangue oculto nas fezes;
  • endoscopia digestiva alta;
  • colonoscopia (especialmente em paciente de 50 anos);
  • avaliação urológica se houver hematúria.

 

7. Pensar em causas hematológicas

Se persistir dependente de transfusão:

  • mielodisplasia;
  • mieloma múltiplo;
  • aplasia;
  • infiltração medular.

Nesses casos:

  • eletroforese de proteínas séricas e urinárias;
  • cadeias leves livres;
  • imunofixação;
  • eventualmente mielograma.

 

8. Quando suspeitar de aplasia pura da série vermelha por anti-EPO?

É rara, mas deve ser considerada se houver:

  • queda abrupta da hemoglobina;
  • reticulocitopenia importante;
  • necessidade crescente de transfusões;
  • ausência de resposta à eritropoetina após meses de tratamento.

Nesses casos, a eritropoetina deve ser suspensa e o paciente encaminhado à Hematologia.

Conduta prática 

Solicitar imediatamente

  • Hemograma
  • Reticulócitos
  • Ferritina
  • TSAT
  • Ferro sérico
  • TIBC
  • B12
  • Folato
  • LDH
  • Bilirrubina indireta
  • Haptoglobina
  • PCR
  • PTH
  • Sangue oculto nas fezes

Se houver suspeita de hemólise ou doença hematológica, ampliar a investigação.

 

Se ferritina e TSAT estiverem baixos

Reposição de ferro intravenoso.

Se ferro adequado

Após controle da infecção e exclusão de outras causas, considerar aumento da dose da eritropoetina.

Se continuar necessitando de transfusões

Encaminhar para Hematologia e investigar doenças da medula óssea.

 

Um detalhe importante

Num paciente necessitou que necessita de transfusões, mesmo já usando eritropoetina, é um alerta. Isso é mais grave do que a anemia habitual da DRC e aumenta a probabilidade de existir um fator adicional, como:

  • deficiência de ferro (absoluta ou funcional);
  • perda digestiva crônica de sangue;
  • inflamação persistente relacionada à pneumonia ou outra infecção;
  • mielodisplasia ou outra doença hematológica;
  • hemólise;
  • hiperparatireoidismo secundário importante.

Portanto, não aumentar eritropoetina antes de documentar o estado do ferro (ferritina e TSAT) e excluir essas causas, pois essa é a recomendação das diretrizes KDIGO 2025 para anemia na DRC. Uma investigação dirigida costuma identificar a causa da hiporresponsividade e evita tanto transfusões repetidas quanto o uso ineficaz de doses elevadas de ESA.

Fontes

  • KIDNEY DISEASE: IMPROVING GLOBAL OUTCOMES (KDIGO) ANEMIA WORK GROUP. KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for the Management of Anemia in Chronic Kidney Disease (CKD). Kidney International, New York, v. 109, supl. 1, p. S1-S99, 2026. DOI: 10.1016/j.kint.2025.06.006. 
  • BABITT, J. L. et al. Executive Summary of the KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for the Management of Anemia in Chronic Kidney Disease (CKD). Kidney International, New York, v. 109, n. 1, p. 44-56, 2026. DOI: 10.1016/j.kint.2025.06.005.
  • BABITT, J. L.; LIN, H. Y. Mechanisms of anemia in CKD. Journal of the American Society of Nephrology, Washington, DC, v. 23, n. 10, p. 1631-1634, 2012.
  • MACDOUGALL, I. C. et al. Iron management in chronic kidney disease: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney International, New York, v. 89, n. 1, p. 28-39, 2016.
  • FISHBANE, S.; SPINOWITZ, B. Update on anemia in ESRD and earlier stages of CKD: core curriculum 2018. American Journal of Kidney Diseases, Philadelphia, v. 71, n. 3, p. 423-435, 2018.
  • WISH, J. B. Assessing iron status: beyond serum ferritin and transferrin saturation. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, Washington, DC, v. 1, supl. 1, p. S4-S8, 2006.
  • Discute as limitações da ferritina e da saturação de transferrina na avaliação do estoque de ferro.
  • LOCATELLI, F. et al. Revised European Best Practice Guidelines for the Management of Anaemia in Patients with Chronic Renal Failure. Nephrology Dialysis Transplantation, Oxford, v. 19, supl. 2, p. ii1-ii47, 2004.