Intoxicação aguda por benzodiazepínicos

Considerações iniciais

Na intoxicação aguda por benzodiazepínicos, o tratamento é principalmente suporte clínico. A maioria dos casos isolados evolui com sedação, ataxia e alteração do nível de consciência, e a depressão respiratória grave é menos comum quando não há outras substâncias envolvidas. 

Conduta prática

1. ABC inicialmente

• Avaliar e proteger via aérea.
• Monitorização de SpO₂, PA, FC e ECG.
• Glicemia capilar.
• Oxigênio se necessário.
• Se houver hipoventilação/apneia ou perda dos reflexos de proteção: ventilação assistida e, se necessário, intubação orotraqueal. 

2. Procurar coingestão
É muito importante perguntar especificamente sobre álcool, opioides, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos e outros sedativos. A gravidade aumenta bastante quando há associação, principalmente com opioides e álcool.

Se houver suspeita de opioide associado e depressão respiratória, naloxona deve ser considerada.

3. Uso do flumazenil?

Aqui está o ponto mais importante: não é para usar rotineiramente em toda intoxicação por benzodiazepínico.

Pode ser considerado em situações selecionadas, principalmente quando há intoxicação conhecida e isolada por benzodiazepínico, com depressão importante do SNC/respiratória, e o paciente não é usuário crônico e não há suspeita de droga pró-convulsivante associada. 

Apresentação 

Solução injetável de 0,1 mg/mL de flumazenil  em ampolas de 5 mL.

Quando a indicação de flumazenil realmente existe, uma sequência frequentemente utilizada em adulto é:

1 Primeira dose 0,2 mg IV - Administrar 2 mL lentamente em cerca de 30 segundos.

2 Se não houver resposta após 30 segundos : 0,3 mg IV - Aspirar 3 mL e administrar lentamente.

3 Persistindo o rebaixamento : 0,5 mg IV - 5 mL, podendo repetir em intervalos de 1 minuto, até a dose acumulada máxima usual de 3 mg no contexto de superdosagem conhecida por benzodiazepínicos.

Precisa diluir?

Para bolus IV: não.

Você pode fazer diretamente:

• Aspirar 2 mL da ampola para obter 0,2 mg.
• Administrar lentamente pela via intravenosa.
• Fazer flush da via com SF 0,9% antes e depois, conforme rotina do serviço.

A diluição é mais utilizada quando se opta por infusão contínua, situação muito menos comum, ou conforme protocolo institucional. O medicamento é compatível com SF 0,9%, SG 5% e Ringer lactato.

Se for realmente indicado

Flumazenil 0,2 mg IV lentamente, podendo repetir 0,1–0,2 mg a cada 1 minuto, até recuperação adequada da consciência/respiração, geralmente com máximo de 1–2 mg inicialmente. Deve ser administrado com monitorização, pois pode ocorrer resseda­ção devido à duração relativamente curta do flumazenil. 

Evitar flumazenil se:

• uso crônico/dependência de benzodiazepínicos;
• história de epilepsia ou convulsões;
• suspeita de intoxicação por tricíclicos ou outras drogas pró-convulsivantes;
• intoxicação mista de causa desconhecida;
• alterações importantes no ECG;
• traumatismo craniano em determinadas situações.

O motivo é que a reversão abrupta do efeito benzodiazepínico pode desencadear convulsões e arritmias, especialmente em intoxicações mistas ou em usuários crônicos. 

4. Carvão ativado

Não é rotina. Pode ser considerado em uma ingestão potencialmente grave, muito recente (aproximadamente <1 hora), desde que o paciente esteja consciente/cooperativo ou que a via aérea esteja adequadamente protegida. Não se deve administrar carvão a um paciente com rebaixamento de consciência e via aérea desprotegida. Lavagem gástrica e indução de vômitos não são recomendadas rotineiramente.

Como fazer

Adulto:

Carvão ativado: 50 g VO ou por sonda orogástrica/nasogástrica, dose única. Idealmente administrar até 1 hora após a ingestão. Pode ser considerado em ingestões muito grandes ou quando há coingestão potencialmente grave, desde que o benefício supere o risco.

Uma referência prática também utiliza 0,5–1 g/kg, mas, em adultos, 50 g é uma dose usual.

E se já passaram 2–3 horas?

Para uma intoxicação isolada por benzodiazepínico, geralmente não há indicação de carvão nesse momento. A eficácia diminui progressivamente com o tempo e não há evidência de que o carvão melhore desfechos clínicos de rotina.

5. O ponto mais importante: via aérea

Se o paciente estiver sonolento, confuso, com reflexos de proteção reduzidos ou com depressão respiratória, não administrar carvão por via oral.

Se houver indicação de carvão e o paciente já estiver intubado, pode-se administrá-lo através de sonda gástrica, com menor risco de aspiração. Entretanto, não se deve intubar simplesmente para dar carvão em uma intoxicação por benzodiazepínico que provavelmente terá evolução benigna. Recomendações recentes enfatizam essa relação risco-benefício.

Resumo: em um paciente sonolento por benzodiazepínico, mas com ventilação adequada, geralmente monitorização + suporte + observação. Se estiver em coma ou hipoventilando, priorize via aérea e ventilação; o flumazenil fica reservado para casos muito selecionados. 

Exemplo prático

Situação 1: Paciente chega 40 minutos após ingerir grande quantidade de clonazepam, está acordado, orientado, ventilando bem e consegue proteger a via aérea:

Carvão ativado 50 g VO, dose única.

Situação 2 : Já um paciente que chega sonolento, Glasgow 8, FR 8/min e SpO₂ 88%:

• Não dar carvão inicialmente.
• Priorizar via aérea, oxigenação e ventilação. Se houver indicação de intubação por causa da intoxicação, após a via aérea estar protegida pode-se discutir carvão dependendo da quantidade, tempo da ingestão e substâncias envolvidas.
• Não precisa associar laxante
• Não é recomendado administrar rotineiramente catártico/laxante junto com carvão ativado. Não há evidência de benefício clínico e há risco de efeitos adversos, principalmente distúrbios hidroeletrolíticos.

Fontes

• https://www.cristalia.com.br/produto/102/bula-profissional
• PENNINGA, E. I.; GRAUDAL, N.; LADEKARL, M. B.; JÜRGENS, G. Adverse Events Associated with Flumazenil Treatment for the Management of Suspected Benzodiazepine Intoxication: A Systematic Review with Meta-Analyses of Randomised Trials. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, v. 118, n. 1, p. 37-44, 2016. DOI: 10.1111/bcpt.12434.
• RAGHAVAN, S. et al. Clinical Practice Guidelines for Management of Medical Emergencies Associated with Psychotropic Medications. Indian Journal of Psychiatry, v. 64, supl. 2, p. S137-S156, 2022.
• FARCAS, I.; SCHÖLIN, L.; EDDLESTON, M. Could Flumazenil Be Used Pre-hospital by Intramuscular Injection for Coma due to Mixed Drug Overdose Not Responding to Naloxone?: A Systematic Review of the Evidence. Basic & Clinical Pharmacology & Toxicology, v. 136, n. 3, e70007, 2025. DOI: 10.1111/bcpt.70007. 
• SIVILOTTI, M. L. A. Flumazenil, naloxone and the “coma cocktail”. British Journal of Clinical Pharmacology, v. 81, n. 3, p. 428-436, 2016. DOI: 10.1111/bcp.12731. — Excelente revisão sobre o raciocínio toxicológico por trás do uso de antagonistas em pacientes com alteração de consciência.
• GALLO, A. T.; HULSE, G. Pharmacological uses of flumazenil in benzodiazepine use disorders: a systematic review of limited data. Journal of Psychopharmacology, v. 35, n. 3, 2021. DOI: 10.1177/0269881120981390.