INSULINOTERAPIA HOSPITALAR NA ENFERMARIA

Considerações iniciais

O manejo da hiperglicemia no paciente internado em enfermaria exige uma mudança de mentalidade em relação ao paciente ambulatorial. No hospital, o objetivo não é a "glicada perfeita", mas sim manter a glicemia estável entre 140 e  180mg/dL, evitando tanto a hiperglicemia franca (que prejudica a cicatrização e a imunidade) quanto o maior perigo imediato: a hipoglicemia (< 70 mg/dL)

Em um paciente diabético internado em enfermaria com hiperglicemia persistente, o princípio é ajustar tanto a insulina basal (NPH) quanto a insulina prandial/corretiva (ultrarrápida) com base no padrão das glicemias, e não apenas corrigir valores isolados.

                               Metas glicêmicas habituais no hospital

• Pré-prandial: 100–140 mg/dL
• Aleatória: <180 mg/dL
• Evitar hipoglicemia (<70 mg/dL)

Passo 1: Verificar o padrão das glicemias

Se glicemia de jejum elevada
→ aumentar a NPH da noite.

Exemplo:

• Jejum 220 mg/dL por 2 dias
• NPH noturna 20 U

Aumentar 10–20%: 20 U → 22–24 U

Se glicemias elevadas antes do almoço
→ aumentar NPH da manhã.

Exemplo:

• Antes do almoço: 250–300 mg/dL
• NPH manhã: 30 U

Aumentar cerca de 10–20%: 30 U → 33–36 U

Se hiperglicemia pós-prandial
→ aumentar insulina ultrarrápida da refeição correspondente.

Exemplo:

• Após almoço frequentemente >250 mg/dL

Se usa:

• Lispro 6 U antes do almoço

Pode aumentar para: 8–10 U

Passo 2: Utilizar escala de correção

Exemplo de escala para paciente com resistência moderada à insulina:

Regra prática para ajuste diário

Se o paciente recebeu repetidamente doses de correção:

Exemplo - Últimas 24 horas:

• Basal NPH = 40 U/dia
• Correções = 12 U

Pode incorporar cerca de 50–80% dessas correções ao esquema fixo:

12 U × 0,7 = 8 U

Novo esquema:

• Acrescentar aproximadamente 8 U à dose basal ou distribuí-las entre basal e prandial conforme o padrão das glicemias.

Situação comum

Paciente:

• NPH 20 U manhã
• NPH 10 U noite
• Lispro 4 U antes das refeições

Glicemias:

• Jejum: 240
• Almoço: 260
• Jantar: 250

Possível ajuste:

• NPH manhã: 20 → 24 U
• NPH noite: 10 → 12 U
• Lispro refeições: 4 → 6 U

Reavaliar em 24 horas.

Quando suspeitar de necessidade de doses maiores

Necessidade diária >0,6–1 U/kg/dia é comum em:

• Infecções
• Uso de corticosteroides
• Obesidade
• Estresse metabólico
• Insuficiência renal em recuperação
•  

Paciente sem alimentação oral

Se estiver em jejum:

• Manter insulina basal (geralmente 50–80% da dose habitual)
• Suspender prandial
• Fazer correções com ultrarrápida
• Monitorizar glicemia a cada 4–6 horas

O Erro Comum: Abusar da Ultrarrápida de Correção (Falso "Sliding Scale")

Se o paciente acorda com 250 mg/dL, toma a ultrarrápida para corrigir, e antes do almoço está com 240mg/dL de novo, o problema não é a falta de correção, é a falta de insulina basal ou prandial.

Ficar apenas corrigindo a glicemia com ultrarrápida ("correr atrás do rabo") gera picos e vales, aumentando a variabilidade glicêmica. A ultrarrápida serve para cobrir o carboidrato da refeição (prandial) ou corrigir imprevistos, mas quem segura o dia é a basal (NPH).

Passo a Passo para o Ajuste das Doses

Para ajustar as doses de forma segura, você deve analisar o padrão das últimas 24 a 48 horas.

Passo A: Analisar os Horários das Hiperglicemias

A insulina NPH tem seu pico de ação entre 4 e 10 horas após a aplicação. Portanto, a hiperglicemia em um horário reflete a falta de insulina aplicada horas antes:

• Hiperglicemia em Jejum (7h da manhã): Reflete a dose de NPH da noite anterior (aplicada às 22h).
• Hiperglicemia Pré-Jantar (18h): Reflete a dose de NPH da manhã (aplicada às 7h-8h).
• Hiperglicemia Pós-Prandial (2h após refeições): Reflete a dose de ultrarrápida daquela refeição específica.

Passo B: Regra de Ajuste Seguro (Aumento de 10% a 20%)

Se você identificou o padrão de hiperglicemia e não houve episódios de hipoglicemia no último dia, aumente a dose da insulina responsável por aquele período em 10% a 20% (ou 1 a 2 unidades na ultrarrápida, e 2 a 4 unidades na NPH).

Exemplo Prático:

O paciente está usando: NPH 16 UI (manhã) + NPH 8 UI (22h).

• Caso 1: Glicemias de jejum sempre na casa de 240 mg/dL. O problema está na NPH da noite.
  • Ajuste: Aumente a NPH das 22h em 20% (de 8 UI para 10 UI). Mantenha a da manhã.
• Caso 2: Jejum vem bom 130 mg/dL, mas o pré-jantar vem sempre 260 mg/dL. O problema está na NPH da manhã.
  • Ajuste: Aumente a NPH da manhã em 10-20% (de 16 UI para 18 UI ou 20 UI).

3. Como Estruturar a Prescrição de Forma Segura

Uma prescrição de enfermaria ideal para esse perfil deve conter três componentes claros:

1. Insulina Basal (NPH)

Dividida em pelo menos 2 vezes ao dia (idealmente às 7h e às 22h — aplicar NPH antes do jantar aumenta muito o risco de hipoglicemia na madrugada, o ideal é na hora de dormir).

2. Insulina Prandial (Ultrarrápida Fixa)

Se o paciente está comendo bem, ele precisa de uma dose fixa de ultrarrápida antes das principais refeições (café, almoço e jantar) para cobrir a carga de carboidratos do hospital.

• Se ele está hiperglicêmico o dia todo, adicione ou aumente a dose fixa (ex: de 4 UI fixa para 6 UI fixa antes do almoço).

Fontes

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Manejo da hiperglicemia hospitalar em pacientes não-críticos. Diretriz SBD 2025. São Paulo: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2025. Disponível em: Diretriz SBD – Manejo da hiperglicemia hospitalar em pacientes não críticos. 

SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2025. São Paulo: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2025. Disponível em: Diretrizes SBD 2025. 

KORYTKOWSKI, M. T. et al. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Adult Patients in Non-Critical Care Settings: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Oxford, v. 107, n. 8, p. 2101-2128, 2022. DOI: 10.1210/clinem/dgac278. Disponível em: Endocrine Society – Inpatient Hyperglycemia Guideline. 

RUSHAKOFF, R. J. Inpatient Diabetes Management. In: FEINGOLD, K. R. et al. (ed.). Endotext. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc., 2000-. Disponível em: Endotext – Inpatient Diabetes Management. 

UMPIERREZ, G. E. et al. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, v. 97, n. 1, p. 16-38, 2012. DOI: 10.1210/jc.2011-2098. Disponível em: PubMed – 2012 Endocrine Society Guideline. 

SILVA JÚNIOR, W. S. et al. The 2021–2022 position of Brazilian Diabetes Society on insulin therapy in type 1 diabetes: an evidence-based guideline to clinical practice. Diabetology & Metabolic Syndrome, v. 14, n. 189, 2022. Disponível em: PubMed – Brazilian Diabetes Society insulin therapy guideline.